自闭——沙盘学习（21）

心理分析对自闭症的理解

1、意识与无意识的分隔

自闭症儿童由于先天的认知障碍和脑机能障碍，他们无法去正确体验外在世界，那么儿童很可能与集体无意识的原型意象分离，因此也无法把父母和其他人视为现实的存在 。自闭症儿童不喜欢说话，无视他人的存在，没有分化的情绪情感，恰好跟无意识状态的混沌状态相对应。

2、自性的发展：诺依曼

母子同一体阶段（0-1）；母子分离阶段（2-3）；自性整合阶段（2-3岁）

3、沙盘对于高功能自闭症的治愈因素：

游戏的治愈作用：在无意识层面，所有的原型关系都是在游戏中表现出来的，游戏是本性的高级学校,《二百万的自性》；自由而受保护的气氛；在“母子同一体”的安全感中实现自性的分离；象征性的语言。

治疗探索：

单一治疗模式已经不能帮助自闭症的孩子；单纯的行为训练容易回潮恶化；单纯的分析性游戏治疗又不能让自闭症孩子学习到有规律、有效率的行为习惯；治疗模式已经走向综合化和融合化。

典型意义上的自闭症与非典型自闭症　

　　典型意义上的自闭症指的是在人际关系、语言交流以及行为兴趣方面的全面障碍，一般在三岁前发病。它是自闭系列症中最严重的一种。而非典型意义上的自闭症起病年龄一般不典型，又或是症状不典型，在某些领域中表现正常。因此，后者可以理解为较为轻度的自闭症。再具体一点说，非典型意义上的自闭症，包括了脆性X综合症;弥漫性发展迟缓和爱斯伯格综合症等，这三种病症加上典型意义上的自闭症，都归属于DSM中的广泛性发展障碍(PDD)类别中。

折线型自闭症与非折线型自闭症　

　　折线型自闭症指在发育过程中出现了发育退行，主要强调语言发育的退行。具体指两岁前己学会的语言在以后的病程中逐渐消失。约占自闭症患儿的22.4%到37.2%。日本学者小林发现，折线型的自闭症无性别差异。确定折线型的标准是，两岁前发育正常或者接近正常，乳幼儿早期学会的语言逐渐消失，对外界的关心逐渐减少等全面退行性变化。而非折线型自闭症则无出现退行的情况。　

　　高功能自闭症与低功能自闭症

　　自闭症从功能上可以划分为高功能自闭症和低功能自闭症两类。轻度智力损伤或正常的，能够适应学校教育环境的称为高功能自闭症;把中度或重度智力损伤的称为低功能自闭症。这是目前我国多数医院所采用的分类标准。其中男性多为高功能自闭症，女性多为低功能自闭症。另外，从教育角度分类，将其分为自闭症和边缘性自闭症，前者满足对自闭症诊断的三条标准(社会交往障碍、情绪障碍和行为障碍)，后者满足其中某些标准或程度较轻。

自闭症的流行病学研究

由于评估标准和工具的不同，各国自闭症的发生率各有差异，在0.1-0.2%之间。自闭症的发生存在性别差异，男女比率为3.5:1，而第一胎男孩的患病率尤其高。

自闭症发生的男女比率又与能力水平有关系。女性集中在低功能群，而男性集中在高能力群。因此在高功能群男女比率甚至达到5:1.

瑞特氏症候群为一种性染色体显性遗传性神经系统疾病，其发生率约为1/10,000～1/23,000，好发于女童。据医学报告指出，此病症是因X染色体（Xq28）上的MECP2基因缺陷所导致。MECP2基因对脑部及生命的发展步调十分重要，患童通常于初期能正常发展，在6～18个月左右出现发展及头围生长停滞，之后进入退化期。

症状：退化期的症状包括：一、失去有意义的语言表达及手部运动技巧；出现重复性手部运动，例如：洗手、扭手、鼓掌以及夸大的手势。二、出生时正常，6到18个月出现成长迟缓。三、抽搐或癫痫。四、脊柱侧弯或前弯。五、肠胃、口腔运动异常：胃食道逆流、便秘。六、自主神经功能异常：皮肤发紫、体温不稳、过度呼吸、呼吸暂停。七、步态不稳。　疾病最后进入稳定期，有些患者其部分功能可能恢复。

诊断：在诊断方面，除了以临床症状诊断外，80～90%患童可藉由DNA抽血检验中发现MECP2因缺陷，其余基因缺陷仍在研究中。此病症虽属性染色体显性遗传疾病，但绝大多数的患者是由于本身的MECP2基因发生突变所导致，同一家庭中的再发率很低，可藉由遗传诊断技术找寻缺陷基因，提供未来遗传谘询的参考。

治疗：在治疗方面，虽此病症尚无有效的治疗方法，仅采症状治疗，例如复健治疗，但若能在老师及父母亲的协同支持下，患童将会有较好的学习环境与倾向

艾斯伯格症候群（Asperger's syndrome）： 在20世纪40年代，来自维也纳的一位儿科医师汉斯·艾斯伯格研究一群和一般孩子不大一样的小男孩。这些男孩在社交和沟通上与自闭症的孩子有相似的问题。然而，他们跟一般孩子一样聪明，甚至更聪明，并且具有很好的语言技能。艾斯伯格博士称这样的状态为“孤僻的精神病态”。

艾斯伯格症候群在行为上的主要特征有：

1，有社交和沟通上的障碍

2，会有反复的、妄想的行为

3，极度热衷于特定的事物或兴趣

4，有很好的文法以及字汇能力，有时甚至优于一般人

5，有正常的认知发展

6，智力表现和正常人一样，或高于正常人的平均智力。

童年瓦解性障碍—childhooddisintegrativedisorderF84.3童年期罕见的精神病性障碍，一般在正常发育3—4年后起病。特征是在得病数月内出现严重的退化和行为瓦解，伴有言语退化、社交技能和人际关系损害、刻板和作态，但可保留聪明的面部表情。预后差，部分病例有脑器质性疾病的证据。同：婴儿痴呆；Heller综合征。

一种弥漫性发育障碍（不是Rett氏综合征），定义为病前有一段正常发育期，病后几个月内，发育过程中所获得的技能在至少几个方面有肯定的丧失，同时出现社会交往、沟通和行为功能诸方面的特征性异常。常有模糊的前驱症状期，患儿变得浮躁、易激惹、焦虑和多动。接增而来的是言语和语言贫乏与丧失，伴有行为瓦解。有些病儿技能的丧失是持续进行性的（通常在本障碍伴有具诊断意义的进行性神经系统病态时），但更常见的是在持续数月的技能减退后出现平台期，然后稍有改善。预后常常很差，多数患儿遗留严重的精神发育迟滞。本症在多大程度上有别于孤独症还不清楚。有些病例可因伴发的脑病导致本症，但诊断应根据行为特点作出。伴发的任何神经科情况都应单独编码.

诊断要点

诊断依据有：至少在2岁前，有一明确的正常发育期；接着是既往获得的技能的确定的丧失；伴有社交功能的性质异常。常有语言的严重退化或丧失；还可有游戏、社交技能和适应行为的退化；也常见大小便失禁，有时出现运动控制能力衰退。典型病例可伴有对环境普遍丧失兴趣，刻板的、重复的运动性作态，以及类似孤独症的社交和沟通障碍。此综合征在某些方面类似于成年人的痴呆，但在三个关键的方面有别；通常没有任何可以辨认的器质性疾病或外伤的证据（尽管常疑有某种类型的器质性脑功能失调）；技能丧失后可再出现某种程度的恢复；社会化和语言交流的损害具有典型的孤独症样偏离的性质而不是智力减退的性质。鉴于以上种种理由，此综合征归类于此而不是在F00～F09项下。

Heller综合征又称婴儿痴呆(Dementia infantilis)、解体性精神病(Disintegrative Psychosis)，是一种发生于童年早期，以大脑皮质退行性变，白质萎缩，类脂质变性为主要病理特征的脑变性病。由Heller在1930年首先报道。本病非常罕见，至今国内外报道不足100例。

走近自闭症：

自闭症的临床症状：美国《精神疾病诊断与统计手册（第四版）》（DSM5）的诊断标准，自闭症的临床症状分为3大类12个小分类。1、社会交往的障碍；2、语言发展障碍；3、兴趣与行为的异常。第一大类：社会交往的障碍

1不能进行社会交往。缺乏社会兴趣，对熟悉与不熟悉的人往往不加区别的表现出冷漠，没有社会性tmtt.im有目光接触是他们的一大特征。

2不能建立伙伴关系

3对亲人不表现出分离焦虑和对陌生人的焦虑

4、不能理解他的感情，也不能恰当地表达自己的感情。

第二大类：语言发展障碍

1语言发展的延迟甚至缺失

2言语运用能力缺损。不能主动与人交谈，不理解，也不能对语言做出反应。

3刻板重复的言语或者模仿性言语

4语言的声调、重音、速度、节律及单调等方面的异常。

第三大类：兴趣与行为的异常

1兴趣的异常狭窄，非同寻常的游戏方式

2对生活中的同一性有着异常的执着

3刻板、重复的肢体动作

4异常的感觉

评估工具：

克氏行为量表；儿童自闭症评量量表；自闭症儿童发展及行为量表。

自闭症的预后和安置

影响自闭症预后的因素：

发现疾病苗头早晚；疾病严重程度；早期言语发育情况；认知功能；是否伴有其他疾病；是否用药；是否训练。

克氏行为量表：

下列十四项儿童行为，请根据您的孩子最近一个月的情况，在题目右边的空格打钩，请不要漏掉任何一题。总分：____

经常 -2、偶尔 -1、从不-0，累分大于等于14分且“从不”小于等于3项，经常大于等于6项，可能为自闭症，分数越在可能性越高。

1 不易与别人混在一起。____ ____ ____

2 听而不闻，好象是聋子。____ ____ ____

3 强烈反抗学习，如抵抗模仿，说话或动作。____ ____ ____

4 不顾危险。____ ____ ____

5 不能适应日常习惯变化。____ ____ ____

6 以手势表达需要。____ ____ ____

7 莫名其妙的笑。____ ____ ____

8 不喜欢被别人拥抱。____ ____ ____

9 活动量过高。____ ____ ____

10躲避目光接触。____ ____ ____

11过度目光接触。____ ____ ____

12喜欢旋转的东西。____ ____ ___

13反复怪异的动作或玩。____ ____ ____

14对周围漠不关心。____ ____ ____

总分：____

儿童自闭症测试行为量表

每项的评分是根据它在聊表中的负荷大小分别给予1、2、3、4级评分。每项都归属于特定的因子，而在量表中每项都标明了相应的因子和相应的得分。如第24题属于交往因子，分值为4分。将各分项得分相加即为量表总分。

　　原作者提出该量表的筛查界限分为57分，而诊断分为67分。

　　项目

　　4喜欢长时间的自身旋转

　　2学会做一件简单的事，但很快就“忘记”

　　4经常没有接触环境或进行交往的要求

　　1往往不能接受简单的指令(如坐下、来这等)

　　2不会玩玩具(如没完没了地转动或乱扔、乱揉等)

　　2视觉辨别能力差[如对一种物体的特征(大小、颜色或位置等)的辨别能力差]

　　2无交往性微笑(如无社交性微笑，即不会与人点头、招呼、笑)

　　3代词运用的颠倒或混乱(如把“你”说成“我”等)

　　3长时间地总拿着某件东西

　　3似乎不在听人说话，以至怀疑他/她有听力问题

　　4说话不合音调、无节奏

　　4长时间摇摆身体

　　2要去拿什么东西，但又不是身体所能达到的地方(即对自身与物体的距离估计不足)

　　3对环境和日常生活规律的改变产生强烈反应

　　2当和其他人在一起时，对他人呼唤自己的名字无反应

　　4经常做出前冲、旋转、脚尖行走、手指轻掐轻弹等动作

　　3对其他人的面部表情或感情没有反应

　　2说话时很少用“是”或“我”等词

　　4有某一方面的特殊能力，似乎与智力低下不相符合

　　1不能执行简单的含有介词语句的指令(如把球放在盒子上或把球放在盒子里)

　　3有时对很大的声音不产生吃惊的反应(可能让人感到该儿童是聋子)

　　4经常拍打手

　　3大发脾气或经常发点脾气

　　4主动回避与别人的眼光进行接触

　　4拒绝与别人接触或拥抱

　　3有时对很痛苦的刺激如摔伤、割破或注射等不引起反应

　　3身体表现很僵硬、很难抱住

　　2当抱看他时，感到他的肌肉松弛(不紧贴着抱他的人)

　　2以姿势、手势表示所渴望得到的东西，而不倾向用语言表示

　　2常用脚尖走路

　　2用咬人、撞人、踢人等来伤害他人

　　3不断地重复短句

　　3游戏时不模仿其他儿童

　　1当强光直接照射眼睛时，常常不眨眼

　　2以撞头、咬手等行为自伤

　　2想要什么东西不能等待(一想要什么就马上要得到)

　　1不能指出5个以上物体的名称

　　4不能发展任何友谊(不会和小朋友来往交朋友)

　　4有许多声音的时候常常盖着耳朵

　　4经常旋转碰撞物体

　　1在训练大小便方面有困难(不会控制大小便)

　　2一日只能提出5个以内的要求

　　3经常受到惊吓，或非常焦虑、不安

　　3在正常光线下斜眼、闭眼、皱眉

　　1若没有别人的经常帮助，不会自己给自己穿衣

　　3一遍一遍地重复一些声音或词

　　4瞪着眼看人，好像要看穿似的

　　4重复别人的问话或回答

　　2经常不能意识所处的环境，并且可能对危险的情况不在意

　　4特别喜欢摆弄某种单调的东西，或着迷于某种游戏、活动(如来回走或跑，没完没了地蹦、跳、拍、敲)

　　3对周围东西喜欢摸、嗅和(或)尝

　　3对生人常无视觉反应(对来人不看)

　　4纠缠在一些复杂的仪式行为上，就像缠在魔圈里(如走路一定要走一定的路线，饭前或睡前或干什么以前一定要把什么东西摆在什么地方或做什么动作，否则就不睡、不吃)。

　　2经常毁坏东西(如玩具、家里的一切用具很快就弄破了)

　　1在两岁半以前就发现儿童发育延迟

　　3在日常生活中至少会用15个但不超过30个短句来进行交流

　　4长期疑视一个地方(呆呆地看一处)