幼童病逝遭友邦拒赔-事件背后
“幼童心肌炎病故友邦保险拒赔”
“保额50W身故只赔1.38W，友邦人寿陷拒赔风波”
以下为事件描述摘自：李利明：三岁孩子心肌炎病故，友邦拒赔——小红书热点引发的声誉风险
上海一名3岁孩子元宵节当天因流感并发暴发性心肌炎，在发病后3小时内不幸去世。家长此前为孩子购买了一份友邦重疾险，对照相关条款认为应该得到50万元的赔偿。但据孩子妈妈表述，保险公司在未进行任何专家问询了解病情，未收到任何病例材料的情况下，于2个工作日内将部分保费（13800 元）退回，拒绝重疾理赔。遭遇拒赔的孩子妈妈用7页PPT控诉友邦的行为，3月1日在相关信息网上发布后，从3月3日起快速成为小红书讨论热点，也有律师表示愿意帮助孩子妈妈与友邦进行诉讼。3月7日，孩子妈妈表示已经与友邦达成解决方案，全额理赔，并表示是因代理人操作失误，导致该案没有进入重疾理赔流程，直接进入身故理赔流程。
一：友邦保险真的拒赔了吗？
作为保险（拒赔）行业的法律工作者，从一个客观中立的角度来说一下自己的看法
首先，部分媒体的标题并不准确，友邦做出的理赔决定并不是真正意义上的拒赔，而是，针对身故的理赔决定，之所以有争议，是因为友邦在未对被保险人就医材料以及事件详情做出了解的情况下决定走身故理赔流程，而非重疾理赔流程，这二者的区别不仅仅体现在保额上。
在梳理事件之前，我们需要明确，这位宝妈给孩子投保的重疾险，到底是一个什么样的存在？重疾险存在的意义在于：应对被保险人罹患重大疾病后未来一段时间的收入损失，一定程度上保障家庭财务稳定。很多人对重疾险的理解还局限于确诊即赔这四个字，毕竟这是重疾险最诱人的卖点，但他就像泡面上的牛肉图案，不是没有牛肉，而是没有那么大块。
实际上重疾险的理赔分为确诊即赔，进行特定治疗手段之后赔付，以及达到特定状态后赔付，这其实已经给理赔设置了一些门槛，所以我对重疾险也可以说对所有保险的理解就是，买一定的概率。
二：幼童所患的爆发性心肌炎，属于重疾险理赔的范围吗？
令人失望的是，按照合同，友邦确实不应该进行重疾理赔
重疾险一般都有严重心肌炎责任，但都要求心功能要在心衰4级状态下持续180天。要求被保险人在生病后，在这种状态下维持半年，本案关键点在于持续180日，而这次事件当中幼童在发病后三小时内就身故了，并不符合180日的要求，且所患的爆发性心肌炎属于急性重症，和上文中的严重心肌炎有所不同。
综上，流感合并爆发性心肌炎，不满足重疾险当中心肌炎的理赔标准，而且，爆发性心肌炎，也不在120种重大疾病里面。
虽未完全符合条款，但从普通人的理解及社会合理期待来看，他是符合重疾的定义的
这里有一个逻辑上的误区，按照重疾险的合同规定，这人挺过180天就能赔，但死了却不行，还有比死亡更严重的后果吗？重疾险顾名思义肯定是病的越严重越应该赔啊？
这又回到了重疾险的功能问题上，他的存在不是为了治疗疾病，而是为了遭遇重疾时不影响家庭财务状况弥补因病不能工作的收入损失，持续180天的某种状态就是证明被保险人确实因病不能工作，重疾带来的损伤是永久不可逆的。
重疾险合同当中的很多疾病都有类似的情况脑中风脑膜炎等神经系统类疾病，都有持续180天的这种要求
三：为什么友邦选择退保费？
这涉及到另一项法律法规：身故退还保费你可能无法想象，这项规定的初衷是为了保护未成年人
依据《中华人民共和国保险法》第三十三条规定——“投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制。但是，因被保险人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。”限额，目前为“不满10周岁的不得超过20万元，已满10周岁但未满18周岁的不得超过50万元”。
一般未成年人购买重疾险时，身故赔偿的限额多为“退还已缴保费”。对于身故的被保险人，赔偿标准是“未满18岁身故，赔付已交保费或现金价值较大者”。
通俗来讲就是父母不能为小孩投保以身故为赔付条件的保险，人身保险可以除外，但金额上有严格的规定，如果是成年人，一定是50w到账；但是保险法和监管局出于对未成年人的保护，18周岁前身故只在累积保费与现金价值两者之间取最大值，就是退还已缴保费。所以友邦退还了3年保费1.38万，而不是全额理赔50万。
四：纠纷背后
截至到这，单从条款上看，友邦的拒赔是有依据的，这位代理人的流程，是没有问题的，事件的转机出现在，这7页PPT在小红书上引起讨论，很多保险从业者加入了这场讨论，其实互联网上保险拒赔这个话题一直都有热度，只不过这次的当事人，是在业界素来有良好口碑的友邦，而遭遇不幸的被保险人是一个三岁幼童，友邦没有雪中送炭却在雪上加霜，在舆论发酵到一定程度后，友邦几乎是以迅速投降的姿态去进行协商并且同意全额50W赔付，且发表声明:问题出在该案的代理人没有进入重疾理赔流程，直接进入身故理赔流程，友邦决定今后为同样的情况进行理赔。
友邦所谓的走了身故流程没走重疾理赔流程，只是表象,问题的根源在于：临床医学标准和保险条款标准发生冲突，没有得到合理的解决。
我在日常处理拒赔案件的过程中听到最多的话就是：我都病成这样了他（保险公司）怎么还不给我赔？
购买保险的消费者无法按照合同生病，按照合同治疗，按照合同规定的病程去发展。而且，很多人根本不知道自己的保险合同条款都说了些什么，一份重疾险合同基本都是一百多页，即使是卖你保险的代理人大概率也没法逐字逐句的去给你解读，即使他愿意讲你也未必愿意听，或者你听完了，那你基本也不会买了，因为你发现自己没法病成合同期待的样子，毕竟大部分人对保险的期待就是什么都管，给我兜底，但实际上，保险保的是一定概率内发生的保险事故。
看到这很多人会觉得那我的重疾险不是白买了吗？理赔的条件太严苛了，即使我被医院确诊了有很严重的后果了，保险还是会拒赔我的？
针对这种情况
健康保险管理办法第二十三条规定保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金
产品总有漏洞，但监管也总有补丁
此次的全额理赔，也有舆论的胜利，当一件事情被放到互联网无限放大，被议论的一方会马上发现，名声与理赔款，孰轻孰重。
此外，保险产品在设计层面的问题也不容忽视，坊间流传，保险只有两个不赔这也不赔，那也不赔，有人把此类问题的原因全权归咎于保险代理人，认为是他们在投保阶段这也没说那也没说，但根本问题在于，产品如果本身就足够完善，会有人刻意掩饰他的瑕疵吗？当我们读完长达几十页的瑕疵还有投保的意愿吗？
事无万全，市面上至今也没出现保额高，保费低，保障全，理赔简单的保险，换一种表达方式就是，生意不是慈善，保障全面意味着更高额的保费，更高额的保费意味着，保险产品在市场上的流通程度会降低，此次友邦提出为今后相同情况的保险事故做全额理赔，从保险合同的角度出发无疑是增加了理赔成本，这部分成本大概率会体现在保费上。
产品价格和理赔服务的矛盾，现阶段的解决办法就是：消费者有合理的消费预期，准确的说对保险的保障作用要更明确或是降低期待，代理人及保险公司能够做到信息更透明，以及一定程度上的人性化。
很多保险公司都没有意识到，第一个认可你们产品的人是代理人，他们是比客户更早认可你们产品的人，代理人对你们来讲和客户同样重要，品牌不是生来就在市场上有声望，是千千万万的代理人堆砌维护出来的品牌形象，在声明中把问题归咎于代理人，实际上还是不肯正视自己在产品层面的问题。
即使出现这样的拒赔事件，从行业整体拒赔比率来看，友邦保险仍是市售商业险中比较理想的产品。
友邦此次的“拒赔事件”极其典型，他更深远的意义在于：告诉大家遇到类似的事情该怎么办？
如果你遇到了拒赔，你一定要去维权，你要知道，自己不是个案，你的每一次维权都在推动这个行业逐步完善，你的胜诉判例，也在为和你有相同境遇的陌生人争取权益。
2017年，榆林产妇马茸茸从五楼纵身一跃，用生命换来了女性自己签字的权利，这次我们的汤圆小朋友和汤圆妈妈用教科书级别的维权为我们争取到此类案件后续都可以正常理赔。
“为众人抱薪者，不可使其冻毙于风雪”
这不是个案，而是一个案件重复了成百上千次，这次提供了一个参照模版，下次相同的情况就可以摸着这块石头过河，我们都知道这是一个艰难的开端，但胜在反思优化终于开始了，并且引起了舆论的关注，有了开始，我们才能在正确的方向上看见未来的路。
