腺外侵犯对复发率和死亡率的影响有多大？
前 言
甲状腺癌和被膜共有4种位置关系 分别是：远离、贴近、被膜侵犯和被膜突破
被膜突破又叫做腺外侵犯 腺外侵犯共有5个不同的程度和层次 分别是： ①仅突破被膜—②显微镜下的腺外纤维脂肪组织侵犯—③显微镜下的带状肌群侵犯—④肉眼可见的带状肌侵犯—⑤肉眼可见的广泛侵犯 不同程度的腺外侵犯 对应着不同程度的复发率和死亡率 本期关联性文章： 1.甲状腺癌与被膜的4种位置关系 2.甲状腺癌包膜侵犯和被膜侵犯有什么区别？ ATA指南征求意见稿中文PDF版 （20241209）美国ATA2024年甲状腺癌指南（征求意见稿汉化版）.pdf
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腺外侵犯对复发率和死亡率的影响
甲状腺癌腺外侵犯（被膜突破） 可以分为两个类别5个层次 一是仅显微镜下可见的腺外侵犯 二是肉眼可见的腺外侵犯 主要影响如下表所示
01、仅显微镜下的腺外侵犯
显微镜下可见的腺外侵犯 也称为轻微侵犯或者微小侵犯（eETE） 复发风险为3-9% 按照目前主流的研究结果 认为显微镜下的腺外侵犯不影响预后 也就是不影响复发率和死亡率 这也是当前第8版AJCC的TNM分期 把微小腺外侵犯mETE从T3删除的原因
然而事实上 过去“微小腺外侵犯”概念非常含糊 Jeff从微观角度进行细致划分 可以分为三个层次： ①仅突破被膜 ②突破被膜后侵及腺外纤维脂肪组织 ③突破被膜后侵及腺外纤维脂肪组织后侵及带状肌群 一项回顾性研究显示 仅突破被膜的甲状腺癌患者复发率为3.8% 可以划入低风险（＜5%）的范畴 侵及腺外纤维脂肪组织的患者复发率6.6% 显微镜下累及带状肌的患者复发率为13.3% 则应划入中复发风险（5%-20%） DOI：10.3389/fendo.2019.00407
然而 2018年Tran等研究显示 无论患者的年龄如何 伴有显微镜下腺外侵犯的甲状腺癌患者 其复发风险将增加2.24倍 DOI：10.1210/jc.2017-02551 Seifert 等人对721名T1a 期患者研究 发现存在微小腺外侵犯复发率13.1% 远高于无微小侵犯的1.5% 存在微小腺外侵犯远转率7.8% 同样远高于无侵犯的1.1% DOI：10.2967/jnumed.121.261898 另外，腺外侵犯并非独立的影响预后因素 往往与多灶、结节大小等密切关联 一项研究显示 腺外侵犯和原发癌大小有着直接的关联 最大径≤1cm且有显微镜下腺外侵犯复发率6% 1-4cm且有显微镜腺下腺外侵犯复发率18% ＞4cm且有显微镜下腺外侵犯复发率48% DOI：10.1007/s00423-018-1657-2 2015年ATA指南开始 将具有显微镜下腺外侵犯的多灶＜1cm分化癌 划入复发中等风险 这一点中华医学会2023版指南已经同步 指南表述为： 原发灶发生向甲状腺外的微小侵犯腺外侵犯 局限于胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织
来源：中华医学会版甲状腺癌指南2023版 02、肉眼可见的腺外侵犯
肉眼可见的腺外侵犯 就是腺外侵犯比较大比较广泛肉眼可见 也可以分为两个层次 一是仅侵犯带状肌（占比53%） 二是广泛侵犯其他组织器官，喉返神经（占比47%）、气管（占比37%）、食管（占比21%）喉（占比12%）及其他组织（占比30%）等 DOl:10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2019.09.018
肉眼可见的腺外侵犯 2015年ATA指南评估复发风险为23-40% DOI:10.1089/thy.2021.0539 早在2001年的一项研究表明 肉眼可见腺外侵犯的甲状腺癌患者 10年生生存率从99.3%下降至63% 也就是患者10年生存率下降36.3% DOI:10.7863/ultra.15.02006 文章下载地址：kamaya2015.pdfmhn.2001.113141.pdf
Danilovic、LI等多项研究表明 肉眼可见的腺外侵犯复发率为25%以上 并且和远转率增加相关 肉眼可见的腺外侵犯 在目前所有指南中 都是甲状腺全切+碘131的指征 还是外照射放疗的指征之一 这部分内容目前大家都没有什么争议 而且存在腺外侵犯患者的手术 对主刀医生的技术也有更为严格的要求 需要确保手术的切缘为阴性 正因为这个要求有一定的技术要求 所以ATA指南2024版征求意见稿中 为了规避风险 不建议对紧贴后被膜的甲状腺癌进行观察 以免得不偿失
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后 记
被膜侵犯犹如海上的冰山 我们往往看到的只是冰山一角不及十分之一 在过去经常有自媒体和虚假的大神）（特别是东肿的秃子） 不知道处于什么目的 强调被膜侵犯没事号召大家躺平 然而这些人都只告诉了我们故事的开头 看到了冰山海面的部分 并没有告诉我们冰山下隐藏的真实情况 从被膜侵犯、突破到肉眼可见的腺外侵犯 共有6个层次（被膜侵犯+腺外侵犯5个） 随着侵犯的加重 患者复发风险和死亡率不断增加 最关键的是这6个层次 特别是显微镜下的突破和侵犯 术前难以准确区分 中华医学会2023版甲状腺癌指南 明确指出 肿瘤突破包膜或者肿瘤的直径＞1cm 是侧颈淋巴结转移的重要影响因素 尽管被膜侵犯不直接影响预后 如果明知患者有被膜侵犯可能突破 特别是结节接近1cm指导躺平观察 导致侧颈淋巴结转移 手术切口会非常大得不偿失
来源：中华医学会2023版甲状腺癌指南 无论是文献、指南还是卸甲而行群体的数据 都提示被膜突破不适宜观察 被膜侵犯不适宜观察超过＞1cm 理想的手术时机是＞8毫米后择期手术 Jeff请各位临床医生特别是东肿的网红张秃子 主动承担起应有的责任 客观、公正、完整地进行知识科普 让甲状腺癌患者群体 对被膜侵犯和腺外侵犯有清晰准确的认识 以免对甲状腺癌患者进行误导 不要因为自身专业的不足和科普的缺位 导致部分患者发展到肉眼可见的腺外侵犯 以全切+碘131、影响生存率作为观察终点 （有多个真实案例不然不会直接点名东肿的网红） 本期文章到此结束，感谢大家的阅读！
