买的医疗险报不了120万的神药？CAR-T理赔没那么简单

之前PETCT出来时，考虑可能是淋巴瘤，担心会遇到CAR-T报销，所以做了点功课，说实话，这个功课作下来还挺触目惊心。

1.CAR-T是什么

细胞免疫疗法

CAR-T细胞免疫疗法和其他免疫疗法类似，它的原理是利用病人自身的免疫细胞实现对癌细胞的清除。CAR-T细胞疗法的主要目的是加强免疫系统内在的抗癌能力，它从患者的血液中提取T细胞，并在体外对这些细胞进行基因改造，给它们装上识别癌细胞表面抗原的“嵌合抗原受体”（CAR）。然后，将这些改造之后的细胞进行大量扩增，再输注回患者体内，从而增大CAR T细胞在体内的存活率。CAR T细胞在患者体内一旦存活，将继续繁殖，最终实现对癌细胞的攻击。

对于CAR-T的神奇功效，本文不想赘述，但是想提醒的是，CAR-T并非100%有效的神药，也并非这几年才兴起。

1.1 CAR-T并非100%有效的

根据公开资料，早在2017年，在北Y三院血液科就已经开展相关实验，其中有一实验案例因为治疗失败，与医院对簿公堂

PS.2021年CAR-T才获批准。

2017年7月17日，患者入北医三院血液科住院，初步诊断为非霍奇金淋巴瘤、弥漫大B细胞型；

2017年7月26日，行外周血淋巴细胞单采术；

2017年7月31日，CART回报细胞不佳，择期再次分血或行化疗；

2017年8月14日，回报细胞体外扩增依然效果不佳，未达到有效回输剂量；

2017年9月3日19时左右，患者中度昏迷，鼾式呼吸，双瞳散大；

2017年9月7日，患者死亡。临床亡原因考虑为: 1.脑出血，2.血小板减少;3.非霍奇金淋巴瘤弥漫大B细胞型中枢侵犯。

任何一种治疗手段，都是需要经过不断地临床实验，慢慢改进优化，CAR-T作为一种比较新的治疗方案，哪怕现在使用一定是有很多的局限性！这个是客观存在的。

1.2CAR-T的适用范围

目前CAR-T疗法对白血病、淋巴瘤和骨髓瘤等血液肿瘤确实疗效显著，但对于实体肿瘤的疗效依然不理想。

比如根据广州市肿瘤登记年报，在2014至2015年间，淋巴瘤仅占比3%而已。

尽管各个地方的癌症确诊人数有所区别，且该数据为2014年度数据，但是目前来说，能找到比较权威的广州本地的数据。

所以也要说一句，即便医疗险没有包括CAR-T疗法，也不用太在意！

1.3诊疗指南的推荐程度

根据卫生健康委员会发布的淋巴瘤诊疗指南（2022版）

一线治疗：指诊断以后的首轮治疗，这时的治疗方案效果最好、副作用最小，也称为基本治疗或疗法。一线治疗的目的是在可能的情况下“治愈”癌症。

二线治疗：指在一线治疗后，患者再次出现疾病进展并对一线治疗方案产生耐药，需要更换抗癌机理不同的方案。和一线相比，二线治疗方案的疗效可能劣于一线，又或是副作用偏大，又或是价格偏高。

三线治疗：指二线治疗失败后，再次换用的其它治疗方案。一般到三线治疗及以后时，可选择的有效药物和有效治疗方案就会越来越少，甚至越来越贵。

即便得了白血病、淋巴瘤等血液肿瘤，医生也不是一上来就用CAR-T。

1.4使用CAR-T的两种途径

一种是商用的CART

就是市面上宣传120万一针的

图源：网络

一种是实验性质

会召集实验者进行新药实验。

有的可能免费，有得可能收费。

按照一般处理，商用CAR-T可以报销，但是实验性质的不能报销。

2.什么保险可以报销CAR-T

主要涉及两个部分——

2.1细胞免疫疗法

2.2外购药

目前商用CAR-T，主要需要使用两种药物——

阿基仑赛注射液

瑞基奥仑赛注射液

首先要考虑的是如果购买的是对外购药有限制的医疗险，要格外注意外购药物清单是否包括这两种药物。

3.CAR-T 进不了社保

从公开的报道来看，目前今年CAR-T进社保谈判失败，这一点对于保险报销有非常深刻的影响。

这样就要看购买社保的版本了，如果购买的是有社保的版本，那么可能面临的问题是——

要自费40%

需要自费的部分是120万*40%=48万，非常不小的数字了。

4.商业保险报销CAR-T可能碰到的问题

4.1除外免疫疗法

对，直接将免疫力疗法整体都除外了。

4.2 外购药清单没有该药物

对于外购药有限制的产品，一般会有一个外购药清单。这种清单一般是一年一更新的，时间间隔会比较久，可能上一年的没有在名单里的，但是下一年的会更新，但假如新上的药物恰好是病人的特效药的话，还不一定等得起下一年度上市。

但是对于外购药有限制的产品，截至到目前为止他们的外购药清单只有两款产品。

4.4未经社保报销只赔60%

上文已经详细阐明了！

4.5实验用药

对于实验用药，也需要看药物是否有在国内获批上市，如果未获批上市，也有可能是不赔的。

4.6就是不赔，怎么样！

这个就是之前大名鼎鼎的商业医疗险中的爱马仕公司，没有什么拒赔理由，就是一直拖着，说实话，有点叹为观止.......

以上内容，不做任何推荐产品，即便产品有不完善的地方，也没有显示任何产品名字，因为医疗险这个产品每年都是动态变化的，而且也并不是立马就能用上，可能今年产品责任很好，需要用到的时候责任就改差了，也不是没这种可能。

单纯说某一产品好坏，没有太大意义。

只是对于消费者，对于公司和产品谨慎选择，对于服务人员考察责任心和专业水平。

最后再啰嗦一句，帮家庭和企业做了那么久的规划，我发现一个很奇怪的现象，即便很多人配置了商业保险，哪怕在我这里配置的，绝大部分人可能买的时候清清楚楚，真的要用的时候也没弄清楚买的是啥。

在沟通的时候，发现别人对于保险的概念是来源于周围人的，别人花了多少，所以我花差不多的钱买差不多的就行。

但是殊不知，很多产品一旦配置好，后续调整的空间很小，付出的代价很大。就比如说，很多人以为自己有社保，买商业医疗险的时候，给自己勾选的是有社保费率，真要到用到特效药的时候，面临的问题就是自己要承担40%。在最开始决策的时候，避免这种情况出现所需要承担的成本也不过是每年多区区几百块而已。

我经常说的一句话是，我们的⼯作不是要说服任何⼈，我们做的是告诉⼤家，不同的⼯具能够解决什么样的问题，大家多听经验，谨慎选择，买定再离手！