晚期胰腺癌化疗后手术：全胰+全胃+脾+腹腔干+门脉切除血管移植
昨天从早上八点半开始，到晚上九点半，就做了一个手术，不过手术特别大，可以说国内也没几个中心会去开这种刀。当然主刀是大BOSS，我们组长一助，我是拿吸引器的拉钩小弟。
患者是68岁女性，9月余前发现胰腺癌，我院肝胆胰肿瘤及血管CTA示：胰颈体部交界处区恶性肿瘤，累及腹腔干、肝总动脉、肝固有动脉、左右肝动脉根部、门静脉、肠系膜上静脉及胃窦幽门区、十二指肠球部。经过活检病历明确胰腺癌。开始mFOLFIRINOX方案化疗，一共化疗12次，最近一次化疗为10天前。来医院复查，肝功能、肿瘤标志物正常。查MRI：胰腺癌化疗后复查，对比2020-04-08MRI，病灶稍缩小。胰体部小囊性灶，较前相仿。
肝胆胰肿瘤及血管CTA：胰腺癌化疗后复查，病灶较前（2020-04-13CT）略缩小，累及邻近结构及血管较前相仿。1.肿瘤形态评估（1）位置：胰颈体交界处（SMV前上方）（2）最大径：2.1cm（3）胰管狭窄/截断：无（4）胆总管梗阻：无2.动脉受累（1）肠系膜上动脉（SMA）：无（2）腹腔干（CA）：有，包绕＞180°，接近360°；胃十二指肠动脉受累（3）肝总动脉（CHA）：累及，360°包绕，局部管腔狭窄，累及肝固有动脉及左右肝动脉根部。（4）腹主动脉：无（5）动脉变异（动脉起源异常或副动脉）：无3.静脉受累评估（1）门静脉（PV）：下段受累，包绕≤180°；（2）肠系膜上静脉（SMV）：上段受累，包绕≤180°；（3）下腔静脉（IVC）: 无（4）静脉栓塞：无（5）静脉侧支循环：无4.胰腺外病灶评估（1）邻近脏器侵犯：胃窦幽门区、十二指肠球部（2）肝脏转移：无（3）腹膜/网膜结节：无（4）淋巴结转移：无（5）腹水：无5.附见：胆囊结石、双肾囊肿。
经过12次化疗后，肿瘤评估为SD，经过科室讨论，认为进一步化疗不能带来更佳收益，建议以行胰腺肿瘤切除，同时术中一并切除受累动脉，采用儿童肝移植技术，使用异体血管行血管重建。于是昨天就做了这个“全胰切除+全胃切除+脾切除+腹腔干切除血管移植+门脉切除血管移植”。进腹的时候我担心双侧肋缘下切口太低，向上沿成奔驰切口太大，事实证明还好用了这个切口，不然这么大的手术暴露会很困难。手术中探查摸到胰腺颈体部质硬肿瘤，累及胃大弯侧，最大径约2.5cm，其余腹腔脏器未见明显转移，结合术前影像，患者腹腔干为肿瘤所累，遂予以行全胰+全胃+脾+十二指肠+胆囊整体切除，予以游离胰腺下缘，分离出肠系膜上静脉，打开kocher切口，从胆囊床剥离胆囊，胆囊管上缘离断胆管，钛夹夹闭，打开胃小网膜囊，游离胃，于食道末端离断，并放置吻合器头部缝扎以备食道空肠吻合，游离脾脏，分离肝动脉，可见肝固有动脉为肿瘤所累，予以分别离断，将整块胰胃脾连同周围组织翻起切除，门静脉局部受累，予以切除重建，腹膜后于腹腔干起始部约1.5cm阻断后离断，继续切除左侧肾上腺，左肾前方脂肪组织，直至将肿瘤完全切除，阻断门脉后肝脏血流阻断共17分钟，门脉重建后开放门脉，术中送冰冻提示（SMA左侧组织）查见神经组织伴腺癌累犯；（腹腔干起始部组织）少许脉管及横纹肌组织，未见明显癌累犯。胆管切缘阴性。继续清扫肠系膜上动脉旁软组织，清扫后腹膜腹主动脉旁淋巴结，并予以异体髂动脉架桥连通腹腔干与左右肝动脉，并予以行胆肠后壁连续前壁间断缝合，距胆肠吻合口45cm离断空肠，结肠前上拉远端行食道空肠吻合器吻合，并距吻合口约50cm行肠肠吻合，术中发现异体动脉血栓形成予以切除再次吻合，吻合后仍再次形成血栓，遂更换动脉血管第三次吻合，吻合后B超检查肝内外动脉及门脉血流通畅。术后转监护室。
不是肝胆外科专业的人可能不知道这个手术大在哪里，难在哪里，凶险在哪里。首先是要切下来，这个病人12次化疗后解剖结构已经不清晰了，要完整切除肿瘤又不损伤周围组织，这是难度之一。腹腔干是腹腔内一根重要的动脉，它有3个分支，分为胃左动脉、肝总动脉和脾动脉。因为全胰切除本身切除的脏器包含胰腺，十二指肠，脾脏，所以腹腔干断掉后脾动脉不用接回去，全胃切除后胃左动脉也不用接回去，但是肝脏没有动脉血供的话肝功能衰竭风险太高了，所以肝脏的动脉需要接回去。又由于肿瘤已经侵犯肝固有动脉及左右肝动脉根部，所以切除左右肝动脉根部后，左肝动脉和右肝动脉的断端需要分别跟腹腔干的残端吻合。残端只有约2cm，残端上面就是腹主动脉，人体最大的动脉。冰冻髂血管是来源于肝移植供体，因为患者左右肝动脉都很细，而腹腔干很粗，所以要匹配这3个口子是做不到的，匹配了腹腔干的直径后，裤衩状的髂血管对于纤细的肝动脉来说就太粗了。血管太粗会导致血液流速减慢，导致血栓的发生，这也是为什么会吻合3次动脉才满意。经过术中肝动脉多次吻合，肝脏的缺血再灌注损伤以及这么大手术的打击，术后顺利恢复非常艰巨。比如出现术后肝动脉的再次血栓，容易引起肝功能衰竭，另外还存在出血，肠漏，胆漏等风险，这是术后恢复这一关。如果挺过这一关，后面还有肿瘤复发的重要一关，这直接决定了患者的生存期。
今天早上去监护室看病人，气管插管还没拔，肝功能指标很高，已经使用肝素钠抗凝。下午的时候肝功能指标比早上好了一些。输了红细胞和血浆。希望她能挺过来。
