独家研究 I 以史为镜：美国养老产业的244年风雨发展史
开篇：
AgeLifePro团队在【独家研究 |美国养老：如何从高度发达的美国养老产业背后洞悉中国养老产业未来发展机会（上篇）】一文中，横向剖析了美国现代养老产业背后的庞大细分领域，并从中找到了中国养老产业未来发展方向的一些启示。
除了横向剖析外，我们也相信纵向剖析美国养老产业的发展历程，同样会给正处于发展初期的中国养老产业带来全新的立体视角。
本文作为【独家研究 |美国养老：如何从高度发达的美国养老产业背后洞悉中国养老产业未来发展机会（下篇）】，讲述美国自1776年建国以来的养老产业244年的发展历程，同时为大家分析美国不同养老政策、养老机构、养老服务类型、养老产品出现的前提和必要条件。
但因为美国养老产业发展历程悠久，因此本篇也将会继续分为上下两篇：
上篇讲述：1776年至1929年，美国的养老产业已完成从原始家庭养老，到政府和社会慈善机构养老，然后市场初登养老舞台的过度。
生活辅助型社区（Assisted Living）、护理型社区（Nursing Home）、“退休社区”（Retirement Communities）、非营利性（Nonprofit）养老机构、政府养老机构已初具雏形；居家养老、退休金融服务等多种养老服务开始出现，并逐渐细化。
下篇讲述：1929年之后，美国现代养老市场和养老政策的形成过程。
自1776年7月4日美国宣布独立到至今的约250年的时间，美国从自给自足的家庭式中小型农场生活发展为依靠金钱流通购买产品和服务的市场主导的社会；这期间，美国经历了人力生产到机械式生产、物质的极大丰富、社会分工更加细化、城市化、家庭规模减小化、少子化、人口老龄化等变化。
而这些社会的变革，也给美国的养老带去了变革——家庭养老、慈善机构养老逐渐转变为政策指导下的社会养老和市场养老。也就是说，美国也不是一开始就有养老产业这种市场化的说法，而是逐渐发展而来。
当我们反观中国近现代的历史发展历程，中国社会的变化脚步和美国约250年的社会变化脚步是惊人的一致，中国社会也同样经历了机械式生产的转变、物资的极大丰富、社会分工的更加细化、城市化的加快、家庭规模的减少、计划生育带来的少子化、和人口的快速老龄化。
那么，我们是否能够得出中国养老的发展历程也必然会和美国养老的发展历程一致的结论？
要回答这个问题，我们需要进一步思考为什么美国社会变革会推动美国养老产业的变革？而这种社会变革对养老变革产生的推动力，在中国的背景下，是否能够成立，并将因此引起中国养老产业哪些重大变化？
AgeLifePro坚信：通过对比中美养老产业的发展历程，我们可以预知中国养老产业的发展处于哪一步；同时，只有明白养老领域变革需要的推动力后，才可以为下一步的发展主动创造条件，并避免美国养老产业走过的弯路。
同时，在美国养老产业的历史发展进程中，个人、慈善机构、政府、企业（代表市场）、利益群体都各自扮演着自己的角色，且在养老产业的不同历史时期，主要角色的扮演者都各自不同，但不同历史时期的主要角色在养老行业所做的努力也为下个历史时期的主要角色的登场创造了条件。
在下文中，我们一起走进美国养老产业的风雨发展历程，一起见证新旧角色的更迭替代。
1800年以前：生产力低下时期，养老的秘籍是儿女和富裕，政府办的机构（Poorhouses）是底层阶级老人的主要庇护所
自1776年7月4日美国宣布独立到1800年的约24年的时间里，95%以上的美国人口都居住在偏远的乡下，依靠家庭式的中小型农场，过着自给自足的生活——以家庭为单位，自己种庄稼、砍伐木头、纺纱、编织、烹饪、和缝制，同时，家庭成员必须自己满足健康和安全的需求，换句话说整个家庭既是自己的厨师，也是自己的医生、护士、警察、甚至老师。
在这段时间，孩子越多，所生产的粮食也就越多，而老人作为家庭的一员，也能够帮助缝纫、做饭，为家庭的生存贡献自己的一份力，这个时期，老人对家庭是能产生价值的，而不是家庭的负担。因此，家庭是养老的基本单位。
即使对于那些无法照护老人的家庭，则会通过支付其他家庭，让其他家庭替代行使护理老人的义务；另外，对于没有孩子但却富裕的老人，可以聘请其他人照顾自己。
至于那些又穷又没有孩子，或者孩子不愿意照顾的老人，就只能通过慈善机构、或者政府养老了。
一开始，这些贫穷的老人是直接获取政府的”现金“形式的救济，由市或县的纳税人支付；后来为了节约成本，政府开始建设济贫院（Poorhouses，由纳税人支持）这种性价比更高的救济形式。这时的慈善机构、或者济贫院（Poorhouses）无差别接收贫苦人士，无论老幼，无论是否有精神病，无论是否酣酒。
但是，为了避免人们为了获取免费居住地而采取欺骗手段入住济贫院，这时候的济贫院生活是尽可能设计的不吸引人——居民穿着统一的“济贫院”式服装，不可外出，且需要付出劳动。同时济贫院在允许老人入住前，运营者会严格确认老人没有潜在的可负担其生活的子女或者亲戚存在；只有那些确认无人管的贫穷老人才被允许入住。
同时，自美国1776建国起，给军人的退休金就一直存在，只不过从一开始只为因战争而残疾、退役后无法工作的军人提供退休金，到所有军人都有退休金，最后为了鼓励人们参军而将退休金补助接收人扩展到军人的遗孀和孩子。而这便是美国早期联邦退休金项目（Early Federal Pension Programs）的雏形。
在这个阶段，美国生产力发展还处在比较低下的状态，社会分工并未出现，家庭规模比较大，家庭式农场的自给自足就可以满足整个家庭生存所需要的所有物质条件。
由于生存技能（耕田、纺织等）的更新速度缓慢，年轻一辈和老一辈所需的生存技能基本一致，所以老人虽然无法做重体力活，但是所积累的人生智慧和经验可以传授给年轻一辈，作为生存技能的积累；另外老人可以从事纺织等轻体力活，为家庭生存做出贡献。所以，居家养老作为养老的原始雏形，是作为这一阶段的主流。
1800-1899：第一次工业革命后，政府支持的机构养老开始逐渐取代传统家庭养老；非营利养老机构作为政府支持的机构养老的主要补充方式
1.养老初始硬件：19世纪，美国机构养老模式和政府监管已初具雏形
在1805年左右，由于济贫院（Poorhouses）经常出现虐待的情况，以及生活环境极差，监督济贫院的政府性质的慈善委员会（Boards of Charities）便在包括纽约州的九个州出现了，负责监督济贫院的运营，改进济贫院的护理质量，同时开始将住户进行分类——精神病/心智健全，老人/身体健康。
1805年同一时期，因为降低纳税者所纳税款和提供好的护理的内在矛盾，关于逐渐增长的成本和对居民生活质量的保证的讨论已经出现。因此，为了提升社会对对应人群的护理质量，孤儿院、精神病院、养老院开始逐渐从济贫院里分离。
1820年之后，美国掀起了为老人、精神病患者、穷人、孤儿、罪犯兴建机构的热情。受第一次工业革命建立的工厂的影响，相比于之前的家庭风格的济贫院，这种机构更接近于工厂的风格——仓库似的建筑，几十或者几百张床并排在一起，食堂式的大桌子并排的餐厅。这便是机构养老的早期模型。
这种机构养老虽然存在很多问题，但是逐渐被大多数美国人所认可——这是一种可以为有需求的老人提供有效护理的工厂式养老机构。
2.机构养老发展的推动力：生产力发展、城市化、和家庭人口的碎片化
1810年至1850年期间，随着以机器取代人力、兽力为标志的第一次工业革命的进程，农场的效率逐渐提高，也就无需太多的人参与劳作。这些富足的劳动力就不会专注于粮食生产，而转变为更高质量的服务生产——餐厅、医疗、家政、服装等这些本来应该由家庭成员完成的服务。同时，由于物质极大丰富，需要有人来卖农产品，因此出现了销售人员，电话和电报操作员，批发和零售经销商。
此时，这些技术型的工作要求孩子拥有更多的技能，接受更多的教育，这些就把孩子从生产者中脱离出来，使孩子从对家庭有经济价值，变为没有生产价值，反而需要依靠家庭生活，因此，家庭中，孩子数量减少，也就使得没有更多的孩子去照护老人。
因此，生产力的发展和物质的极大丰富加速了社会分工的同时，也使得以家庭为单位的无需挣钱的自给自足的生产与生存方式开始瓦解，而转变为以挣钱来购买食物和服务的生存模式（We make a living before, but now, we make money to buy thing to live）。即使在当今的农场，也必须通过挣钱来购买机器生产所需要的汽油，而不能完全自给自足。
家庭里的老人，也由于餐厅和服装厂家的出现，过去能够给家庭做的事情，也不再那么重要；另外，由于身体健康等原因，无法承担社会分工后的绝大部分的工作岗位，无法为家庭大量挣钱，产生足够的经济价值，这时候就会有越来越多的老人面临“失业”问题（这个词甚至在1888年之前都没有在字典里出现）；另外由于家庭的减小，住房空间也变小，就没有多余的房间给老人居住，这个时候，老人就从可以为家庭创造生产价值变为需要依赖家庭的存在，成为家庭的“负担”。
因此，虽然人们的生活物质越来越多，生命越来越安全，但因为没有土地和自己产粮作为保障，生活的保障降低，养老更加没有保障（Life is safer, but living less secure）。
第一次工业革命中，铁路的出现，农村至城市的道路变得越加便捷，也使得大量年轻人离开农村，前往城市寻找工作机会。至此，美国的城市化步伐加快。
移动的便捷和低成本、和城市化的进程加快了家庭的碎片化，子女和父母分离，使得老人无法依靠家庭养老。也就是，人们需要挣足够的钱，以实现养老的目的。这时，美国社会必然要求产生新的养老模式——机构式养老，以取代家庭照料的模式。
这个阶段的美国，机构养老和政府的养老机构的监管部门已经初具雏形。同时，在第一次工业革命的推动下，生产力的极大发展，物质的极大丰富、生活质量和医疗水平的提高，使得死亡率下降、人口寿命延长，最终导致美国社会逐渐变得老龄化；加之老年人已无法为家庭做出相应的经济贡献，家庭碎片化和少子化的出现，使得养老问题愈加突出。
至此，美国社会已经初具现代养老的硬件条件（养老机构），也具备了进一步发展养老机构的必然推动力——养老问题急需解决。
3.非营利性养老机构的形成：生活辅助型社区（Assisted Living）和护理型社区（Nursing Home）已初具模型
同一时期，由于政府支持的工厂式养老机构的照护质量极差，各宗教、各族裔、各社会团体相关的慈善团体开始成立非营利性质的老人之家（Nonprofit Old-Age Homes）。这个时候已经有明确的立法，允许建立像公司一样运作的慈善组织。
一开始，这类慈善团体开展了最早的老人帮扶项目——在老人还年轻健康的时候为组织支付月费，在他们老了之后，会获得组织的帮助；比如机构会为老了的他们提供现金和食物，帮助他们居家养老。
但由于有的老人无法独居在家，于是慈善团体开始新建老人之家，而建设费和维修费由慈善团体的成员支付，且多数慈善团体背后的支持者是相当富有的。所以，老人之家相对于政府的机构，会更加舒适，服务质量更高，尽管居住在里面的老人的来访人受限，也会被要求做劳务以帮助机构运营。同时，有的机构会要求老人提前支付给老人之家费用，以换取被长期护理的承诺。而这也便是早期的生活护理“lifecare”。
出现在这一时期的纽约布鲁克林区的老人之家包括以下四家：
- 1868年建成的500床的House of the Good Shepherd
- 1869年建成的60床的Baptist Home
- 1881年建成的265床的德国族裔的German Evangelical Home
- 1882年建成的70床的Brooklyn Methodist Episcopal Church Home
需要说明的是：老人之家更偏向于现代社会的生活辅助型社区（Assisted Living）,因为它不是以提供医疗服务为主，而是以“食宿“这类生活辅助服务为主。当然，有的老人之家会有单独的“医务室”用于安置极度生病的老人，因此，这个单独区分开的医务室就更偏向于现代社会的护理型社区（Nursing Home）。
可见，这一时期，单一的政府养老机构并不能满足美国人养老的需求，因此，慈善机构/非营利性质的老人之家作为一种补充形式，就在美国养老发展进程中出现了。
4.更多样的养老机构产生：现代“退休社区”（Retirement Communities）已初具雏形
在19世纪，类似于现代社会概念的“退休社区”（Retirement Communities）开始出现，最早的”退休社区“是1889年建成的William Enston Home，位于美国的南卡罗莱纳州（South Carolina），约48.56亩，有24栋小屋组成，包含社区建筑和医务室等，居民必须是45-75岁的品行良好，且没有精神病的老人或者病人。
而更早的”老人社区“则出现在1833年的纽约，并一直持续运营至1965年之后，是为老船员而建的789亩的Sailor’s Snug Harbor，其包含宿舍，花园，饭厅，工作室，谷仓，医院，疗养院，面包店，洗衣店，小吃店，图书馆，杂耍房，和教堂。
在19世纪，为少数富裕阶层老人提供服务的私人家庭式护理机构开始出现。
5.养老护理逐渐专业化、企业和普世的政府退休金的产生
19世纪晚期，专业的护理人员开始出现；部分企业（如1875年的American Express）为了让员工长期为公司效力，开始为员工提供退休金的福利；而州政府也开始为老人设置养老金（最早在1883年，加利福尼亚州颁布第一个老人帮扶法，为60岁及以上的老人提供现金帮助，成为美国历史上第一个发养老金福利的州；这个法律也成为美国历史上第一个有关养老金的法律）。
总的来说，19世纪的美国养老领域，由于第一次工业革命带来的生产力极大发展，推动了政府工厂式养老机构的设立，同时交通的更加便利使得家庭规模减少，养老问题日渐突出。并且，由于美国的老人富裕程度不一样，因此会出现不同类型的养老机构满足不同阶层的需求。
到了19世纪晚期，养老领域开始出现专业护理人员，而养老金政策在形成初期。可见，养老领域随着社会的进步在逐渐成熟，现代化的养老产业已经初具雏形。
1900-1929：养老市场初现：第一家涉及居家护理的商业保险、早期退休理财的金融业务的诞生
6.老人财务危机的多种解决办法：老年就业市场出现、企业政府退休金进一步完善、退休理财金融产品开始出现
随着生产力的进步和物质的极大丰富，老年人的寿命不断延长（当时人们的寿命已经与现代人类寿命接近），城市化进程逐渐加快，导致子女外出工作，家庭养老成本的增加，使得养老问题进一步加重——越来越多的老人开始工作、越来越多的老人住进机构，越来越多的居家老人需要被照护，越老越多的老人在退休后出现财务危机。
由于老人逐渐依赖家庭，家庭负担日益加重，越来越多的政府养老金项目开始出现，并逐渐以立法的形式出现。值得注意的是，此时已经出现现代各州各自订立养老金发放标准的雏形。同时，能够领取政府养老金的标准也在逐渐完善——“收入”检测的养老金补贴发放标准也开始出现，使得养老金的发放越来越正规。
至1910年，越来越多的私人公司和政府部门开始为雇员设置退休金项目；银行等金融机构也开始为顾客设置退休理财项目，以期帮助人们更好地应对退休可能带来的财务危机。
AgeProLife认为，正是由于工业化和城市化程度的加深，使人们老龄后的财务危机加剧。而由此产生的退休理财的需求，进一步推动了企业退休金和退休金融业务的出现。
7.现代化养老机构的管理法案已初具雏形
在20世纪初期，一场瘟疫打破了工业革命带来的轰轰烈烈的人类历史进程——感染性极强的肺结核病开始流行。加之城市化的高密度人口，使得患者（包括极度贫穷的患者）必须被被强制隔离治疗，以缓解感染病进一步流行。
但是也正是这一场瘟疫，最终推动了支付主体为政府或者慈善机构的慢性病治疗机构（公建机构）的发展，并且更加专业的医护人员（包括全职医生、职业护士、职业治疗师等）开始出现。
在1925年，芝加哥出台了慢性病治疗和康复机构的相关法律（The [Michigan] county sanatorium law of 1925），该法律保障了机构的高服务标准和足够的财政支持，也就是法律要求机构必须至少要有50个患者，以消除居住环境老旧差、治疗不专业的机构为目的。而这便是现代医疗机构管理法案的初始模型，也为后期养老机构的管理法案的出台奠定了基础。
AgeLifePro认为：虽然突发事件会让人难以应对，但突发事件的刺激可以促使某类型机构的产生和法律的出台；而法律的出台是为了更好地对机构的服务质量进行监管，也就是为了解决服务质量差的问题。
8.居家护理（In Home Care）的诞生和发展：第一家涉及居家护理的保险公司出现
随着护理人员更加专业化，而子女因为外出工作，对老人的关照时间变少，居家护理的需求开始增加，同时护士的培训机构和项目也开始孕育而生。同时，由于护士需要寻找居家护理的工作，而家庭需要寻求护士的帮助，于是芝加哥护理协会成立了中央登记处，帮助合理配对居家护士和家庭。这个时候的居家护理护士分为两种：一种是直接接受家庭支付的私人护士，第二种是为中介工作的护士。
随着居家护理需求的增加，越来越多的资金被注入护理协会，而这也促进了居家护士的人数的快速增长。反过来，政府的教育健康部门也开始对关注预防和教育的公共健康护理项目给予财政支持。
在1909年，Lillian Wald成功说服当时一家人寿保险公司——大都会人寿保险公司（Metropolitan Life Insurance Company，简写MetLife，至今依旧存在的上市公司）投资她的居家护理公司（纽约居家护理护士公司，Visiting Nurse Service of New York，简写VNSNY，至今依旧在运营）的居家护理服务，换句话说，就是MetLife购买VNSNY的居家护理服务，使该服务成为MetLife保险项目中的一项服务，于是MetLife便成为美国最早涉及居家护理的商业保险公司。
在1911年，这个居家护理保险项目取得了巨大的成功，并逐渐扩张至全美范围。大都会人寿保险公司（MetLife）雇佣上门护士（Visiting Nurses）为居家的老人提供服务，至1916年底，分布在2000个城市的90%的1050万工业保单持有者都可享受居家护理服务。该项目成功的原因在于居家护理可以减少保险公司支付死亡抚恤金的支出，同时由于给予居家护理中介财政支持，受到居家护理中介的拥护，以及庞大的居家护理需求。
AgeProLife认为：老年居家护理的出现的前提是：1. 子女外出工作，对长辈的护理时间减少，因此居家护理的需求增加；2. 专业护理人员作为服务提供者的出现。而居家护理能够在全国范围内推广的原因：1. 财政支持的多样性——个人、政府、和私人公司的支持；2. 资源配对系统的硬件支持——有中介可以将需求方和服务提供方进行配对；3. 培养护理专业技能的专业培训机构的存在。
结语
20世纪初期，随着资本的积累，美国养老产业进一步发展——护理技能更加专业化、机构管理和相关法例政策更加规范化、养老服务类型更加多样化，现代化养老体系已初具规模。
以上便是美国养老产业早期的发展，最初期养老依靠家庭，接着以政府和社会慈善机构为主导，然后市场也开始逐渐登上养老产业的舞台。
至此，现代养老机构类型，比如：生活辅助型社区（Assisted Living）、护理型社区（Nursing Home）、“退休社区”（Retirement Communities）、非营利性养老机构、政府养老机构已初具雏形。
随着生产力发展、人们生活水平的提高、和需求的变化，养老服务的类型也开始逐渐变得更加细分和多样化，开始出现居家养老、退休金融服务等。
随着产业的细分和发展，服务质量、机构建设参差不齐，因此政府法规便开始出现，并逐步完善，弥补社会力量建设养老产业的规范上的不足，使得整个养老产业更加专业化和规范化。
AgeProLife认为：养老产业成熟的标志是养老产业更加细分；养老人才更加专业；养老法规更加规范；同时政府、社会、市场力量的配合更加和谐。在这些方面中国养老产业依然处于早期阶段，但通过纵向对标美国养老产业的发展历程，我们可以找到当下和未来的发力点，这对于正处在“盈利困境”中的中国养老行业极为重要。
