胃食管反流合并难治性咳嗽患者食管动力特点分析――中国基层咳嗽论坛万里行 贾晓周

摘要：目的应用食管高分辨率测压，探讨胃食管反流病（GER）合并难治性咳嗽患者食管动力特点。

方法选取确诊为GER 并行食管高分辨率测压（HRM）的患者71 例，根据其是否合并难治性咳嗽分为GER 合并难治性咳嗽组（22 例）和GER 组（49 例）。采用HRM 测量食管上括约肌静息压（UESP）、食管下括约肌静息压（LESP）、远端收缩积分（DCI）、远端潜伏期（DL）及4 s 综合松弛压（4 s IRP），分析两组患者食管动力特点的差异。

结果两组患者在性别、年龄、体重指数、吸烟史、饮酒史等方面差异无统计学意义（P＞0.05）；GER 合并难治性咳嗽组存在无效食管动力（IEM）的患者比例高于GER 组（P＜0.05）；GER 合并难治性咳嗽组DCI 更低（P＜0.05）；两组患者UESP、LESP、DL、4 s IRP 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

结论GER 合并难治性咳嗽患者IEM 比例高，DCI 低于单纯GER 患者，HRM 可客观评价食管动力，为临床诊治提供指导。 胃食管反流病（gastroesophageal reflux,GER）是指由于胃内容物反流到食管、咽喉、口腔或肺而引起的症状或并发症，食管症状以反流、烧心为典型表现，食管外症状可表现为咳嗽、哮喘、咽喉炎等。难治性咳嗽是指病因诊断不明或疗效欠佳的慢性咳嗽，由于咳嗽症状迁延不愈，疗效欠佳，给患者造成极大的经济及心理负担。近年来越来越多的研究显示GER与呼吸系统症状之间存在联系。既往研究表明GER与食管动力异常相关，具有不同症状的GER 患者食管动力特点也有所不同。本研究应用食管高分辨率测压（high resolution manometry,HRM），分析GER合并难治性咳嗽患者与GER 患者食管动力特点的差异，探讨食管动力异常在难治性咳嗽中所起的作用，为临床诊治提供指导。 1、资料与方法 1.1 一般资料 回顾性选取确诊为GER患者诊疗情况，并同时行食管高分辨测压的患者71 例纳入本研究。根据其是否合并难治性咳嗽分为GER 合并难治性咳嗽组（22 例）和GER 组 （49 例）。GER 的确诊依据我国2014年专家共识标准：①经内镜证实为反流性食管炎或Barrett 食管；②有典型的反流症状（反酸、烧心等），内镜检查无食管黏膜破损，24 h 食管pH 监测提示病理性酸反流；③质子泵抑制剂试验性治疗有效。难治性咳嗽诊断标准：咳嗽病程＞8 周，完善相关检查排除呼吸系统原发疾病、咳嗽变异型哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎、鼻后滴流综合征等疾病，给予经验性药物治疗效果欠佳者。排除标准：①有胃十二指肠溃疡、食管裂孔疝、消化道肿瘤、上消化道手术史患者；②合并严重循环、神经、风湿性免疫系统疾病及精神障碍患者；③过去2 周内应用过质子泵抑制剂、H2 受体阻滞剂、胃肠动力药物、钙通道阻滞剂、硝酸酯、ACEI 类药物患者；④近8 周出现急性呼吸道感染患者。 1.2 食管高辨率测压方法 采用荷兰MMS 公司的Solar GI 胃肠功能学检查系统对患者进行食管测压，该仪器有24 通道电动压缩空气灌注泵，连接B ～D 压力传感器，有22 通道高分辨率测压水灌注导管，1 个测压孔在胃内，6 个测压孔1.0 cm 间距在食管下括约肌位置，其余15 个测压孔2.0 cm 间距在食管体部。受试者在检查前3 d 停用可能影响胃肠道动力及胃酸分泌的药物，检查前至少禁食禁水8 h。 测压具体过程：①将灌注泵按编号与相应的导管连接，打开水流冲洗导管，确保导管通畅、无气泡残留，10 s 后按0，使处于同一水平的压力传感器所受到的压力均为0；②使所有导管水平位于压力传感器上方30.0 cm 处，再次调整压力；③受试者取坐位并将下颌贴近前胸部，将润滑过的导管经一侧鼻孔缓慢送入食管，直至轮廓图上显示出食管上括约肌（upper esophageal sphincter,UES）和 食 管 下 括 约 肌（lower esophageal sphincter,LES）的高压区，嘱患者深呼吸以检查压力通道的位置。深吸气时，胃内压力上升，食管内压力下降，深呼气时，胃内压力下降，食管内压力上升；④确认导管位置正确后，根据轮廓图中高压力区调整UES 和LES 指示符的位置，固定导管，嘱受试者由坐位改为卧位，适应导管3 min 后开始进行测压；⑤保持30 s 无吞咽，记录UES 和LES 静息压力，然后用注射器每次给受试者喂水5 ml，让受试者一次性吞咽完5 ml 水，如若出现连续2 次及以上的吞咽或咳嗽等则需重新进行吞咽，每次吞咽间期为30 s 以保证压力恢复到静息压，共计完成10 次5 ml 的液体吞咽，记录测压数据。 1.3 观察指标 ①上 食 管 括 约 肌 压（upper esophageal sphincter pressure,UESP）；②下食管括约肌压（lower esophageal sphincter pressure,LESP）；③远 端 收 缩 积 分（distal contractile integral,DCI）；④远端潜伏期（distal latency,DL）；⑤4 s 综合松弛压（4 s integrated relaxation pressure,4 s IRP）。

3、讨论 目前GER 全球发病率呈升高趋势，有流行病学研究表明我国成人中症状性GER 的患病率虽仍低于西方国家，但已上升至3.1%。其主要发病机制包括抗反流屏障功能减弱、食管对反流物的廓清能力障碍及食管黏膜屏障功能受损。正常人也存在胃食管反流，但由于上述抗反流防御机制的存在而无明显症状及食管黏膜损伤。GER 常伴随呼吸系统症状，甚至以呼吸系统症状为唯一表现，有文献报道中国慢性咳嗽病因中有4.6%由胃食管反流所致，BOGTE 等对192 例慢性不明原因咳嗽患者进行研究发现25%的咳嗽与反流相关，PAVIC 等对慢性不明原因咳嗽的儿童进行研究发现所有咳嗽事件中有87.5%与胃食管反流有关，其中大部分为弱酸反流。而目前尚无研究能明确其因果关系，食管炎或Barrett 食管的存在不能说明GER 是慢性咳嗽的原因，内镜检查正常也不能排除GER 的存在。 GER 作为一种食管动力障碍疾病，具有不同症状的GER 发病机制不全相同，其食管动力特点也有一定差异。HRM 应用多个压力传感器和连续的实时记录技术，对食管运动进行精确、客观的分析，相比传统测压图谱更能直观地显示食管运动图像和数据，为食管动力异常提供诊断的金标准。IEM 是GER患者最常见的食管动力异常，在合并呼吸道症状的GER 患者中IEM 发生率高达41.2%。既往研究表明，与食管动力正常组比较，IEM 组食管炎患者比例更高，更易出现仰卧位食团清除时间及酸暴露时间延长，使得食管黏膜损伤的可能性增大。本研究发现合并难治性咳嗽组患者食管动力异常以IEM 为主，占77.27%，明显高于GER 组，而DCI 明显低于GER组。IEM 定义为≥50%无效吞咽，DCI 综合计算食管平滑肌收缩的压力、传送时间和传送的食管长度，用于描述远端食管平滑肌的收缩力度。无效吞咽次数的增多使食物滞留在咽部或食管中的可能性增大，而食管远端收缩力的减弱导致食管对反流物的清除作用减弱，滞留的反流物可通过间接刺激咳嗽反射相关的迷走神经而触发咳嗽，还可以通过延长反流物中酸或非酸物质与食管黏膜的接触时间而引起食管肌纤维、神经、微环境发生改变而加重食管功能障碍。HERREGODS 等研究表明，咳嗽的诱发与加重与食管黏膜长时间暴露于反流物有关，但与反流物酸度强弱无明显关系，本研究中大多数难治性咳嗽患者存在食管动力障碍，因而对食管动力的调节可能比抑酸治疗更有价值。 UES 是防止反流物进入咽喉及气道的最后一道屏障，其压力过高会引起咽部异物感甚至吞咽困难，而压力过低则会导致咽喉部反流及误吸，直接刺激气道触发咳嗽。有研究表明，在反流咳嗽症状相关概率阳性的患者中UES 和食管运动功能的变化与食团清除功能受损有关。NADALETO 等报道在存在食管外症状的患者中UESP 更低，本研究中GER 合并难治性咳嗽组UES 低压者的比例高于GER 组，但对UESP 的分析发现，虽然GER 合并难治性咳嗽组UESP 低于GER 组，但差异无统计学意义，需进一步扩大样本量以得到更有意义的结论。 综上所述，本研究发现GER 合并难治性咳嗽患者食管动力障碍以IEM 为主，远端食管收缩力低，食管清除功能减弱，应用促动力药物加强食管体部运动，可对难治性咳嗽的治疗起到一定的帮助。