降钙素原对老年呼吸机相关性肺炎早期判断病情及预后评估中的作用
呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)是指气管插管使用机械通气后发生的肺炎，是机械通气常见的并发症。vAP的发生不仅延长了患者的住院时间，亦是导致死亡的最主要原因…。因此，在VAP发生早期，若能对病情及疗效准确评估，将有助于及时处理，改善预后。老年患者在机械通气中更易发生vAP，且老年人免疫力常常低下，即使在严重感染时，体温及白细胞(wBc)往往升高不明显，临床上常用的指标不能及时准确反映病情及疗效。血清降钙素原(procalcitonin，PCT)作为一个新的炎症指标，除了作为细菌感染的标志物外，其血清水平高低与感染严重程度密切相关。本研究通过动态监测血清PCT水平，初步探讨PCT对评估老年AP患者病情严重程度、疗效及预后的可靠性。
资料与方法
1．1病例选择2008年1月至20lo年1z月在深圳市第七人民医院重症监护科(ICU)治疗的确诊为VAP患者38例。原发病：慢性阻塞性肺病加重发作18例，社区获得性肺炎8例，重症哮喘3例，阻塞性睡眠暂停综合征1例，重型颅脑损伤2例，重症肌无力1例，手术后呼吸衰竭2例，急性左心衰竭、心肌梗死2例，心肺复苏后1例。根据预后分为存活组(22例)和死亡组(16例)。存活组：男12例，女10例，年龄62～8l岁，平均(65．5±3．2)岁。平均住院时间(24．1±10．8)天，机械通气时间(18．4土10．9)天。死亡组：男9例，女7例，年龄63～85岁，平均(67．5±4．1)岁。平均住院时间(26．8±13．7)天，机械通气时间(21．2±14．2)天。两组间性别、年龄、机械通气时间、基础疾病等差异均无统计学意义。1．2vAP诊断标准口1上呼吸机后胸部x线片上出现新的或原有病灶阴影增大，并至少具有以下2个指标：体温>38或<30；WBC>12×109／L或<4×109／L；起病后从支气管分泌物中分离到新病原体。剔除标准：机械通气≤24小时者；机械通气前已诊断为肺炎者；机械通气72小时内死亡或自动出院者；细胞毒物引起WBC和中性粒细胞减少。
1．3方法抽取静脉血，室温下自然静置1小时后，2500r／rain离心15分钟，分离血清1．5～2．0ml置人微量离心管中，一20保存，用于PCT检测o]。PCT检测采用微量双夹心免疫发光法(德国Diagnostica公司)定量检测，按说明书操作，PCT>0．5“g／L为阳性o]。CRP检测采用免疫乳胶试验进行半定量测定(加拿大PULSEBurlington公司)，按说明书操作正常值<5mg／L。按Knaus等“1和李素华等[53的方法，计算急性生理学与慢性健康状况(APACHE)评分。于诊断VAP第1天进行抗感染治疗。以28天是否存活为界，观察患者预后。
1．4标本搜集及检测分别于发生VAP前及第1、 3、5天进行血清PCT水平测定，同时检测并记录 CRP、WBC及APACHE评分。
1．5统计学方法应用SPSS10．o统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差(互±5)表示，采用重复测量的方差分析。观察值之间的相关性采用Pearson相关性分析。检验水准d=0．05。
2结果
两组发生vAP前及治疗第1、3、5天CRP、WBC比较差异无统计学意义；死亡组APACHE评分明显高于存活组；存活组第5天与第1天、3天血清PCT水平比较明显下降，死亡组血清PCT水平无下降，见表1。存活组治疗第1天血清PCT水平与APACHE评分呈明显正相关(r一0．420，P<</span>0．01)。
3讨论
老年人由于机体免疫力降低，对感染反映性差，不仅临床表现不典型，一些常规检查如WBC反映缓慢，而WBC可能又受其他因素影响，甚至反映不出来，故不能及时反映感染严重程度。本研究显示，死亡组与存活组发生VAP前及治疗第1、3、5天的WBC比较差异无统计学意义。
CRP是一种急性期蛋白，亦是l临床常用的监测指标之一，但多种感染及非感染因素均可引起CRP升高，缺乏特异性，因此在诊断是否为细菌感染时不如PCT敏感。另有研究表明，CRP水平的变化与感染严重程度并不一致[6]，所以亦不能反映感染的严重程度。本研究结果表明，虽然存活组与死亡组患者CRP水平均升高，但两组问差异无统计学意义。
PCT是一种由116个氨基酸组成的糖蛋白，是降钙素的前肽，主要由甲状腺c细胞合成和分泌，细菌内毒素是其诱导的主要刺激剂。PCT在健康人血清中极低，几乎不能检测到，但当存在细菌感染时，血清PCT水平明显升高，即使患者处于免疫抑制状态或者尚无明显的临床表现，PCT水平亦明显升高。近年研究表明，PCT对细菌感染的诊断和鉴别诊断、疗效及预后的判断，比cRP和各种炎性反映因子更敏感”_8]，更具有临床实用性。
血清PCT水平与病情的严重程度密切相关。Hartharth等“3比较了轻度感染和脓毒症休克患者血清PCT水平，前者仅轻度升高，PCT平均为3．5“g／L；而后者则显著升高，PCT平均为21．3tlg／L。有研究观察6l例脓毒症休克并多器官功能障碍综合征患者人院第2天的血清PCT水平，死亡组患者血清PCT水平与存活组比较显著增高o““]。本研究显示，死亡组血清PCT水平明显高于存活组，两者差异具有统计学意义。而两组问第1天的CRP和wBC差异无统计学意义。通过进一步动态监测血清PCT水平，存活组患者随着病情的好转，治疗第3天和第5天的PCT水平逐渐下降，但死亡组患者由于病情严重，PCT水平逐渐升高。上述结果表明，血清PCT水平随着细菌感染的炎症反映严重程度的加重而增高，是作为判断感染病情程度的较可靠指标。
及时有效的抗菌治疗可使升高的PCT水平迅速降低，甚至恢复至正常水平。本研究显示，随着感染的控制存活组患者血清PcT水平明显下降；死亡组患者由于抗感染治疗效果不明显，在治疗第3天和第5天的血清PCT水平不但未下降，反而升高。表明血清PCT水平可作为判断抗菌治疗是否合理有效的一个重要指标。
PCT对危重患者的预后评估亦起到重要作用。APACHE评分系统为国际上应用最广泛的危重病预后评价系统。本研究表明，存活组治疗第l天APACHEII评分显著低于死亡组(P<0．01)，而第l天的血清PCT水平与APACHE评分呈明显正相关(r一0．420，Plogistic回归分析显示，以第7天的PCT>0．5tug／L为临界点，可作为预测预后的独立指标。因此，PCT（www.okaybio.com/pct/procalcitonin-introduction/）在某种程度上对危重病的早期判断及对预后的评估亦有一定的参考价值。