身体问题自我检查表

咨询健康问题的朋友请认真填写此表（有问题可扫描文末二维码图片加我微信沟通）。因为中医是整体分析，你填写的完整度直接决定我对病因分析的准确度，从而决定后期调理方案的效果好坏。

第一部分：系统维度 1-1神气：有没有精神？ 1-2形体：有没有类似双肩不平，两条腿一高一低的现象？或者其他现象？...... 1-3-1呼：呼吸频率是否稳定？声音是否异常？ 1-3-2吃：吃多吃少？食欲？吃什么？肠胃或者身体异常感觉？ 1-3-3喝：喝多喝少？喝什么？ 1-3-4拉：大便次数？颜色？形状？异常感觉？ 1-3-5撒：小便次数？颜色？异常感觉？ 1-3-6睡：入睡难易？时间长短？易醒？多梦？ 1-3-7动：坐为主？站为主？活动内容？ 第二部分：时间维度 2-1-1发病年份：发病的时间？ 2-1-2四季变化：疾病随季节变化的变化？尤其冬天和夏天感受？ 2-2-3一天变化：每天在什么时候感觉严重？什么时候感觉减轻？ 2-2-1睡前睡后：早晨起来症状厉害？还是晚上睡前？ 2-2-2运动前后：活动前后身体的症状变化？（例如-蹲着站起来头晕否？跑步后症状减轻？或者其他感觉变化？....） 2-2-3饮水前后：口渴的时候身体反应？喝水后的身体反应？冷水和热水的不同反应？（例如--喝冷水后寒颤？或者其他感觉变化？） 2-2-4饭前饭后：饿了时候身体反应？吃饱了身体反应变化？（举例-饭后症状缓解？或者其他感觉变化？） 2-2-5两便前后：大便前身体反应？大便后身体反应？（举例-大便后寒颤现象，大便后口干现象立即缓解.....或者其他感觉变化？） 2-3-1室外室内：在不同环境下症状的变化情况？（举例-室外有光有风感觉难受，室内空调难受......或者其他感觉变化？） 第三部分：空间维度 3-1四肢：双腿-双臂-有无异常感觉？酸麻胀痛？或者颜色外形异常地方？或者活动时异常声响？ 3-2五脏：心肝脾肺肾各自对应的位置-有无异常感觉？酸麻胀痛？ 3-3五官：眼睛耳朵鼻子舌头嘴唇-颜色？形态？异常感觉？ 3-4皮肤：色泽？干枯？肿胀？结节？异常感觉-痒疼？寒热？汗？ 3-5五华 脸面颜色？冷热？油腻？出汗？ 指甲颜色？形状？ 嘴唇颜色？干燥？ 头发数量？掉发？头皮屑？油腻？ 3-6五液： 有无异常出汗位置？冷热？ 鼻涕有无？颜色？感觉？ 眼泪异常？怕风流泪？眼屎多？ 涎？口水有无？什么时间？ 唾？唾沫多少？习惯？ 3-7-1重点部位 齿龈：牙齿颜色？松动？牙龈萎缩？牙龈颜色？ 咽喉：肿胀？吞咽感觉？刺痛？ 两阴：痛痒？突出物？肛裂？脱肛？ 手掌：手掌颜色？异常压痛？ 脊柱：侧弯？疼痛？ 第四部分：治疗经历 4、之前治疗方法？用药（必须标明详细组成）？用后身体的反应？

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