《伤寒论》就是疾病总论

1《伤寒论》就是疾病总论 2抓主症

《伤寒论》就是疾病总论 作者/娄绍昆（整理：娄莘杉） 《经方》前言：娄老是当代著名的经方学者，本刊近年连载娄老系列医案时获得广大读者的热烈欢迎与热情鼓励，近期将连载刊发《娄绍昆经方医话》，其中部分话题为娄老受南京黄煌经方医学研究中心邀请在2016年2月的无锡“经方医学论坛年会”上做过的主题报告，近经娄老再次修订、补充，予以刊发、以飨读者！也欢迎大家留言互动~ “《伤寒论》就是疾病总论”，这个观点是任应秋提出来的。他说：“《伤寒论》就是疾病总论，是泛指一切疾病辨证施治的总纲，或者叫大纲。正是因为它是总则和大纲，所以无论什么疾病，都可以运用伤寒论的道理来衡量它。”（《<伤寒论>解读》2010年牛宝生主编） 他虽然只是大而化之的在原则上给《伤寒论》在中医临床诊治学上的总论地位作了肯定，然而也给我们提出了一个问题：“如果《伤寒论》是疾病总论，那么疾病分论又是什么呢？”这个问题我们在他的《伤寒证治类诠》里找到了答案。他说：“《伤寒论》是仲景总论,主要内容是对一切疾病辨证施治的大原则。《金匮要略》是仲景书的分论。”顺着他的思路就能找到我们一定会加以追问的问题：“疾病分论的内容是什么？”任应秋对这个问题的解答是：“仲景书的分论，主要内容谈的是对各个独立疾病的治疗方法。” 在这思维迷宫里转了一圈以后，我们终于明白，中医学的诊治方法有二种，一种是疾病总论，一种是疾病分论，它们都出于《伤寒杂病论》。我们所熟悉的医籍从《千金》、《外台》、《温病条辨》，到现代中医各科教材都是在研究各种独立疾病的治疗方法，它们都属于《金匮要略》的疾病分论。近二千年来疾病分论得到充分的发展，已经成为中医临床诊治方法的主流，然而被称之为疾病总论的《伤寒论》的独到的诊治方法却是神龙见首不见尾，令人叹为观止，唏嘘不已。 认真究读任应秋所有的著作以后，我们发现“《伤寒论》就是疾病总论”这一观点不是他的创见，而只是三百年前徐灵胎的“医者之学问，全在明伤寒之理，则万病皆通。”的历史回音而已。 徐灵胎（1693年~1771年）在孙思邈、朱弘、柯琴等医家“方证同条”、“以方类证”的基础上，突破了传统的“疾病分论”的藩篱，揭示了《伤寒论》作为疾病总论的地位。这一传承、突破、创新的医学观点使人们第一次寻找到了《伤寒论》活的灵魂。 1759年，当时66岁的徐灵胎出版了他的医学名著《伤寒类方》，明确提出对《伤寒论》的研究应该“以方类证，方不分经”这一“不类经而类方”的观点。这就把柯琴（1662~1735）“证从经分，以方名证”的观点再向前大大地推进了一步，彻底摆脱了六经理论的束缚，完成了《伤寒论》理论研究最后一公里的工作。这一革命性的创举，为经方临床诊治思维由必然王国迈向自由王国开拓了道路，如果医者真能了解、熟悉、掌握这一方法，并在临床上做到“随证治之”和“方证相对应”，就会渐渐地进入“随心所欲不离矩”的境界。 徐灵胎是从哪一个角度去破解《伤寒论》的核心密码的呢？ 我们可以从他的《伤寒类方》中窥见其思想轨迹。首先，他认为医者时时会面临“病变万端，传经无定”的坏病。“病变万端，传经无定”短短的八个字，可谓是对于多种复合性、综合性、整体性疾病的准确概括。 接着，徐灵胎说：“盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽。”他认为，医者的“治病有定”和“一定之治”，就是因为有“方之治病有定”作为诊治的杆标和规矩。尽管“病之变迁无定”也有相对静止的“方证相对应”片刻，这可以从“飞矢不动”的原理中得到解释，因此只要抓住这一瞬间的主症，投以相对应的方药“随证治之”，就可以达到“应用不爽”的疗效。 从古至今，除了少数类方派医家如朱弘、许叔微、柯琴、徐灵胎、陆渊雷、岳美中、刘渡舟、胡希恕、黄煌、冯世纶等，大部分医家都满足于对各种单独疾病的诊治。如现代的各种版本的《中医内科学》，就是中医师学习、考试、临床的依据。对于每个单纯、独立的疾病，教材从病的特异性症状、病机病因、分类、治法、选方等方面讲述得头头是道。虽然不乏有识之士如邓铁涛、裘沛然、张伯臾等人曾经反复指出其中的弊病，认为这样的教材不能应付千变万化的临床。然而对于上叙的“病变万端，传经无定”的坏病，大多数人不是视而不见，就是举措不当。临床实践中很少有人能够自觉地运用《伤寒论》的“方证相对应”而“随证治之”；更少有人从理论上明确地提出“以方类证，方不分经”的方法。由此可见徐灵胎研究《伤寒论》的卓越贡献是独一无二的。可以说，他是类方派经方医学的承前启后的医家。和同一历史时期倡导“方证主义”的日本汉方家吉益东洞相比，徐灵胎的年龄大他八岁。他们之间有否互动关系目前还缺乏可靠的证据。对此黄煌老师已经进行研究，发表过《论伤寒论类方研究的学术意义》一文。 然而必须指出的是，被认为是开类方派经方医学先河的孙思邈，其“方证同条，比类相附”，仅仅是对《伤寒论》进行重新整理与编排的方法，并不含有“方证相对应”的意义。因为任何《伤寒论》传本的条文，都已经是“方证同条”，也就是方名与病症同时出现在同一条条文之中，只是有的传本把方剂另外编排在后面的另一篇中而已。柯琴虽然主张“以方类证”，然而囿于“方不分经”，未能走出六经理论的框架。正如任应秋在《伤寒证治类诠》中所批评的那样：“他（柯琴）的缺点是：把伤寒当作为某一个疾病，和其他疾病对立起来，说起来便不免有些费词。” 从伤寒之理万病皆通的角度来看，所有疾病都有整体上的共同点。将其共同点归纳起来，可以认为：所有疾病，它们自始至终都有各种各样不同的方证组成。这些方证或完整的或不完整的；或单独的或组合的；或相对稳定的或不断变异的；或已知的或未知的。因此在疾病的变化的过程中只要做到“方证相对应”而“随证治之”，就能“万病皆通”。 综上所叙，疾病分论是诊治各种单纯的、独立的疾病；只有疾病总论才能诊治多种复合的、综合的整体性疾病。正如匈牙利哲学家卢卡契所说的那样：“如果是整体性的问题，我们就不能指望通过局部的改变来治愈它。”因此疾病总论的临床意义极为重要，不可忽视诊治疾病要坚持方证相对应、药证相对应的方向。 吉益东洞一生的就是走方证相对应、药证相对应的道路。他的临床研究成果主要就是《类聚方》、《药征》两本书。《类聚方·自序》第一句话开门见山就是：“医之学也，方焉耳” 方证是中医学的源头，中医学的基础、中医学的核心。轻视了方证，中医学就成为无根之木，无源之水了。方证不仅仅一个个相对独立的单位，而是一个相互联系的体系。它们之间既有直接的关联，又有间接的蜕变；既有平面的联系，又有立体的框架。方证的变迁既需要过程，也需要时间。通过《伤寒论》的学习，使我们加深了解方证在疾病过程中动态变化的形态和边界。 我举一个不孕症成功治愈的病例来进一步来说明总论与分论的不同。 35岁妇女，因为多次人流而继发不孕，多年来中西医药物治疗失败。初诊2014年10月。中等身材，面部暗红，口苦口臭，心神烦躁，便溏粘臭日多次，小便黄秽，颈部不利，背部痤疮密布，月经量少，前后淋漓10天左右，白带黄秽量多。舌红苔黄，脉象滑数，心下痞，左右少腹压痛。病人具有葛根黄连黄芩汤证与桂枝茯苓丸证。葛根黄连黄芩汤证：项背强急，口苦尿黄，心下痞，心悸心烦，下利者；桂枝茯苓丸证：月经不调，面部暗红，左少腹压痛。先投葛根黄连黄芩汤15帖，服药后诸证有所改善，二诊开始投葛根黄连黄芩汤与桂枝茯苓丸合方，连续服用3个月而成功怀孕。患者怀上以后，异常兴奋，特地来到我的诊所叙说她的心路历程。她说，她最绝望的日子就是妇科专家当面向其宣告，因为她的“子宫内膜极薄，即使进行试管婴儿疗法也难以成功”的那一刻。她说自己听了以后，痛心悲苦地双手蒙面大哭。因为她担心如果真的不能怀孕，将会出现婚姻危机。接下去的一年，她到处求神拜佛，但是也没有结果。后来听人说华山的送子娘娘非常显灵，就上华山烧香拜佛。她从山下一路三跪九叩头，叩到山顶。虔诚至极，叩头嗑成额头暴起累累大包。在拜佛的路上她遇见一个来送子娘娘处还愿的温州妇女，还愿妇女说自己已经怀上孩子，于是她们就交谈了起来。还愿妇女告诉她，一边拜佛一边看中医，双管齐下比较靠谱。于是经还愿妇女介绍来到我的诊所。 这个已经怀上孩子的妇女临走的时候非常真诚地对我说：“我能怀上，第一靠菩萨保佑，第二靠医生你用心治疗。”她走了以后，旁边的人问我，听了她的话，有什么感想？我说：“我很高兴，病人把医者看成仅次于菩萨的人，这已经是最高的奖赏了。再说她求神拜佛以后，消除了悲观心态，精神上变化对于她的不孕症的治愈也许也有帮助。” 这一个病例成功治愈，可以看到整体性诊治的必要性。如果单用疾病分论的妇科不孕症角度来看，很难考虑到葛根黄连黄芩汤，然而从疾病总论的方证辨证的角度来看葛根黄连黄芩汤证一目了然。由此可见，这一套由疾病总论所衍生的诊治方法，使我们看到了疾病分论所不能看到或即使看到也熟视无睹的方证。 对于大多数已经熟练掌握了疾病分论的临床中医师来说，进一步学习《伤寒论》的疾病总论也是必不可少的。正像台湾的文化学者孙隆基在《中国文化的深层结构》一书所说的那样：“多一个视角看问题，我们总会离真理更近一步。虽然真理不能被证明，但它总能被感知。” “尺有所短，寸有所长”，中医学两种不同的诊治方法各有利弊。正如岳美中所说的：“经方过于粗疏,难以入细；时方过于细密,难以举重。”疾病总论的方证辨证一定要有方证相对应的脉症，如果病人只有一二个症状，又不是方证所对应的范围之内，就会出现“经方过于粗疏,难以入细”的境遇。譬如我2015年3月，诊治一个左手背部无名漫肿青年男病人，病人半年以前左手背部出现小小的肌肉隆起，不痛不痒，随后渐渐地变大。病人曾经求诊于西医外科医师，医师要求他手术切除。他反复考虑以后，先用中医药保守治疗，因此来到我的诊所。我发现病人除了左手背部无名漫肿，别无所苦。因此疾病总论的方证辨证是无法进行了，于是用《万病回春》的十六味流气饮给予服用。十六味流气饮主治肝气郁结，血液瘀滞，或风寒湿邪外侵，气血不和，结成肿块，皮色不变者；无名恶肿痈疽等证；奶岩；流注及一切恚怒气结肿作痛，或漫肿木闷无头；气毒湿毒，流注遍身攻肿。其治疗目标和病人症状符合，于是投方15帖。服用后就有明显效果，无名漫肿变软变小，坚持服用2个月，无名漫肿完全消失而成功治愈。 这一个病例诊治的成功，说明疾病分论存在无可替代的客观价值。因此两千年来在《金匮要略》基础上不断发展、完善、成熟起来的疾病分论依然是中医临床的宝典。 我们今天大声疾呼疾病总论，并不是厚此薄彼。只是因为作为疾病总论的《伤寒论》当下还没有受到中医界应有的重视而已。我认为临床上疾病总论适用于多种复合的综合的疾病，而疾病分论适用于各种单纯的独立的疾病。总论和分论这两种诊治方法之间也许会有摩擦，但是它们之间不会产生冲突!只要医者能够客观对待。两种诊治方法之间就能和而不同，互补融合。这将大大提高临床疗效！

《娄绍昆经方医话》抓主症 作者/娄绍昆（整理：娄莘杉） 《伤寒论》是疾病总论，由它所产生经方医学是“研求患病机体的普遍反应规律，并在其基础上，讲求疾病的通治方法。”（胡希恕（1898—1984）语）而临床诊治的具体方法就是方证相对应的随证治之。这一诊治方法和疾病分论的“治病必先议病，识病然后施药”（喻嘉言《寓意草•先议病后用药》）的诊治方法截然不同。其不同点就在于“抓主症”的目标对象不一样。前者抓的主症是方证中的特异性症状，如桂枝汤证的主症是：恶风、发热、汗出、头痛、脉浮缓；后者抓的主症是某种疾病中的特异性症状，如肺痨病的主症是：咳嗽、咯血、低热、盗汗、脉细数等等。前者可以直接用桂枝汤随证治之；后者还需要进一步辨证分型，如分为肺阴虚、肾阴虚、肺肾阴虚、气阴两虚、阴阳并虚等证候，然后再立方选方。 同一个病人，运用两种不同的诊治方法，其最后所选的方药会不会一样呢？临床告诉我们，有时候也许会一样，但是更多的结果会不同。那是因为，由两种不同诊治观点决定了的对某些症状特别关注，致使医者的认知意向将临床中的某一类症状孤立出来，并且还在它们之间寻求一种“必然性”的关联，把它们的重要性提升到“本质”与“主流”的地位，而将临床中其他被过滤掉的症状当作是非本质的、意外的或偶然的因素，甚至当作是“非事实”。因此，从疾病总论认知意向衍生出来的诊治方法，能够使我们“看到”疾病分论的诊治方法所不能看到的症状。反之，也是如此，从疾病分论认知意向衍生出来的诊治方法，能够使我们“看到”疾病总论的诊治方法所不能看到的症状。因此中医师对上叙两种不同的诊治方法都要熟练掌握，临床上才能产生相得益彰的诊治效果。 目前中医界对于疾病分论如何抓主症的书籍已经汗牛充栋，对于疾病总论的方证辨证如何抓主症的讨论还刚刚开始，因此值得我们做进一步的研究。学习方证相对应的“抓主症”，思想上首先要摆脱现行的理法方药辨证思维的束缚。方证相对应的“抓主症”是基于直观思维，看似是普通底线，其实很多人难以做到。越是满脑子阴阳五行，病因病机的人越是难以做到。正如文化学者萧功秦所说：“人的理性本身却有着一些先天性的缺陷，它有一种逻辑上‘自圆其说’的能力，它会编织出一种观念的罗网，让人脱离现实，变成作茧自缚的‘观念人’。” 刘渡舟认为“方与证乃是伤寒学的关键”，“认识疾病在于证，治疗疾病则在于方”，“抓主证是辨证的最高水平。”然而这些都是他晚年的医学观点，与他早年的观点有明显的差异，如何看待它们之间的承传或是转变关系？他是如何完成这一转型的？转型后在理论建设与临床运用上又是如何推进的？转变认知不易，表达自己转变认知的过程更是不易。没有自我检视与反省，便谈不上个人认知的转型。对于半辈子用《内经》理论解释《伤寒论》的人来说，这是天大的事情。刘渡舟是怎么做到的？这些问题的确是一门值得我们比较研究的课程，可惜目前还没有看到有人着手这方面的工作。 对于自己学术观点的变化，刘渡舟在两个方面作了交代。第一方面，他在《方证相对论》一文中明确地揭示：“有一次看到晋•皇甫谧的《甲乙经•序》，才得到了答案。序文说：‘伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》。近世太医令王叔和撰次仲景遗论甚精，皆可施用，是仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经，得不谓祖述大圣人之意乎?’我从‘仲景本伊尹之法’，‘伊尹本神农之经’两个‘本’字中悟出了中医是有学派之分的，张仲景乃是神农学派的传人，所以，要想穿入《伤寒论》这堵墙，必须从方证的大门而入。”（北京中医药大学学报，1996，第一期）第二方面，他通过诊治一个产后痢疾病人的前后变化，激发了他思想的突变。崔氏因产后患腹泻，误以为脾虚，屡进温补，未能奏效。视其舌质红绛，苔薄黄，切其脉沉而略滑。初诊以其下利而又口渴，误作厥阴湿热下利，投白头翁汤不甚效。至第三诊时，声称咳嗽少寐而下肢浮肿，小便不利，大便每日三、四次，口渴欲饮水。思之良久，乃恍然大悟，此证非虚非湿，乃猪苓汤(咳、呕、心烦、渴)之证。遂疏猪苓汤五剂，腹泻止小便畅利，诸证悉蠲。　　 本案忠实记录了刘渡舟临症过程中临床思维的前后矛盾，开始时从理法辨证入手，误作厥阴湿热下利，投白头翁汤不甚效。他思之良久乃恍然大悟，于是改变了临床思维，运用方证辨证的方法，从咳、呕、心烦、渴等主症的辨认中，对照《伤寒论》第319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴、心烦不得眠者，猪苓汤主之”。抓住了相应的方剂猪苓汤，果然疗效非凡。令人费解的是，他事后总结此案时，又返回到原点，他在按语中说：“本案下利为少阴阴虚，水热互结所致——病属阴虚水热互结旁渗于肠而见下利，故用育阴清热利水之猪苓汤”。后来，在一九八一年十月北京举办的中日《伤寒论》学说讨论会上作《使用经方的关键在于抓住主证》的学术报告中也以此案为例说：“初诊以其下利兼见口渴，作厥阴下利治之，投白头翁汤，服后不见效。一日又来诊治，自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮肿，问其小便如何?则称尿黄而不利。聆听之后思之良久，恍然而悟，此乃猪苓汤证。《伤寒论》第319条不云乎：‘少阴病，下利六七日，咳而呕渴、心烦不得眠者，猪苓汤主之’。验之此证，小便不利，大便下利，肢肿而少寐，与猪苓汤主证极为合拍。遂用：猪苓10克，茯苓10克，泽泻10克，滑石10克，阿胶10克(烊化)。此方连服五剂而小便畅通，随之腹泻止，诸证悉蠲。由上述治案来看，不抓主证则治疗无功，若抓住了主证则效如桴鼓。然抓主证亦非易事，往往几经波折，走了许多弯路以后，才抓住了主证。……我认为抓住主证，治好了病，也就发展了《伤寒论》的治疗范围，扩大了经方的使用，使人增长才智，把辨证推向新的飞跃。为此，‘抓住主证，使用经方的意义也就在于此了。” 在冯世纶著的《经方传真—胡希恕经方理论与实践》中，我们知道胡希恕一直认为“方证是辨证的尖端”。他自上世纪初期接受王徵祥先生的教导伊始，直至生命的最后一息，一而贯之地坚持《伤寒论》的经方精神，须臾没有扯断过“方证相对应”而“随证治之”的诊治原则，因此临床上疗效斐然。 方证辨证是如何“抓主症”的呢？这是一个进一步探讨的问题，它应该是“建立经方医学理论体系与修学体系”的重要内容之一。我认为“抓主症”就是抓方证中的特异性症状。每一个方证都有自己特异性的症状组合，可以把这些症状组合理解为大数据理论中在信息海洋里露出水平面的岛屿症状。而对于水平面以下的症状只能忽略不计。这正是方证辨证“过于粗疏,难以入细”的地方。但也是方证辨证鞭长莫及无可奈何的软肋，因为鱼与熊掌不可得兼。孙隆基说得好：“世界上根本就不存在人的认知意向对客观事物‘兼容并蓄’的可能性，因为，欲试图在天下万事万物之间去寻求一种必然性的关联，就等于没有‘必然性’；把乾坤万象的重要性都提升到‘本质’与‘主流’的地位，就等于没有‘本质’与‘主流’。——因此，任何认知意向都不能够也不可能‘看到’全部的‘现象’。也正因为这样，它却不可能‚看到从其他角度才看得到的现象。因此，任何一种认知的意向，在照明了客观世界的一组现象的同时，皆不可避免地会把客观世界的其他面相作稀薄化的处理。” 方证相对应“抓主症”主要依据，就是《伤寒杂病论》。然而《伤寒杂病论》中的方证条文正如黄煌所说的那样，存在叙述不充分的地方，因此必须根据古今中外经方临床家的研究成果加以整理总结。我认为目前学习方证如何“抓主症”的书籍可以参考黄煌的《药证与经方》、《经方一百首》、《黄煌经方使用手册》以及《类聚方广义》。《类聚方广义》是尾台榕堂在长年考察及临床实践的基础上，为吉益东洞《类聚方》详加批注，并融入东洞翁《方极》之精髓，堪称日本汉方医学古方派最优秀之临床实用书。 每一个经方医生，要像老班长了解与熟悉自己班级里每一个同学的音容笑貌与体型特点那样，来了解、熟悉、掌握每一个方证的症状组合。临床诊治时也就能够像老班长在其他人群中寻找自己班级的同学那样，凭着自己的直观判断，就能随心所欲地寻找到合适方证的主症组合。 有人问，在抓方证的主症时牵涉到脉象、症状、体征与腹证，在这中间，究竟哪一个最重要，哪一个次之，哪一个更次之？这个问题每一个经方医生可能都有自己不同的回答，我以下的看法仅代表我的个人经验，仅供参考而已。 我是恪守吉益东洞的遗训而指导自己的临床实践的。吉益东洞说：“腹证不详,不可处方。”“先证而不先脉，先腹而不先证。”我也是以腹证为主，症状与体征次之，脉象更次之。如果没有典型的腹证，那么以症状与体征为主，脉象次之。 最近，我读了刘保和的题目为《谈用经方如何“抓主症”》的文章。文章中说：“经方之不易学，就在于该方证的主症不明，可以这样讲，大部分的经方主症不明。所以要想提高辨证论治水平，使经方容易学、容易用，就必须把经方的主症挖掘出来（我用这词—挖掘出来）。我们大家都有这个责任，把它挖掘出来，挖掘出来以后告诉别人，这才是你中医学家应尽的责任。”同时他还认为方证中的主症是“秘诀”，它是疾病的本质，不能太多。“由于它不多，所以它最主要。不多是多少呢？一到三个，绝对不能超过三个！”然后他就结合临床病例，一一道来。 譬如他认为甘麦大枣汤证的主症是“紧张”，他说：“什么紧张？情绪紧张！什么表现？病人感觉沉不住气，当别人交给他办什么事的时候，他立刻去办，只要见到这个症状，就是甘麦大枣汤证，而不管他出现什么其他症状，都不管。你见到病人的时候，你不妨问一问，平常脾气怎么样啊？爱紧张吗？比如说别人交给一个事办，是当时就办了，还是待会儿办的？沉不住气，立刻就办，你就用这方子，别的病随之好转。” 刘保和同时讲叙了血府逐瘀汤证、小柴胡汤证、柴胡桂枝汤证、大柴胡汤证、柴平汤证、桂枝茯苓丸证、四逆散证、旋复花汤证等一系列方证的主症：血府逐瘀汤证—叩击右胁肋痛并牵引剑突下疼痛者；小柴胡汤证—敲击右胠胁疼痛及右肋弓下压痛者；柴胡桂枝汤证——小柴胡腹证兼有剑突下压痛者；大柴胡汤证—小柴胡腹证兼有中脘压痛者；柴平汤证—小柴胡腹证兼有食后中脘部停滞感；桂枝茯苓丸证—左少腹压痛；四逆散证——脐左侧（中指同身寸）0.5寸，出现压痛；旋复花汤证—脐上一寸处（水分穴）压痛。 无独有偶，刘保和上叙方证的主症，绝大部分都是腹证。虽然刘保和是依据《难经》腹诊理论活用经方经验的，和吉益东洞来源于《伤寒论》的腹诊理论有所不同。然而在“腹证是抓主症的重点”这一点上刘保和和吉益东洞的观点异途同归，不谋而合。这值得我们进一步去深入研究。