内伤外感医案三则

张仲景作《伤寒杂病论》，喻人以外感、内伤原密不可分。分外感、内伤，可以知疾病之成因，治疗之先后缓急，是为规矩；合外感、内伤，则思虑之周密，治疗之圆融，是为工巧。后世有李东垣，作《内外伤辨惑论》，详细分辨外感、内伤，作饮食劳倦诸论，实广仲景之论而开后世法门，先圣后圣，其实一也。谨记录内伤外感医案三则，以谢先辈。

1、痔疮便血外感案

吾父，湿热之体，素有痔疮之疾，每因饮食肥甘厚腻之物则加重，发作时痔疮下垂，便血，疼痛难忍。半月前因饮食不节而再发，又因劳倦吹风而感冒。症见：发热，体温39.5℃，恶寒，无汗，头痛，以头两侧及后部为主，全身骨痛，四肢酸软无力，伴咳嗽咽痛，咳黄白痰，痔疮下垂，疼痛，大便时伴鲜血，出血量约小半碗，舌苔黄厚。当时因工作忙，未能为其诊脉。吾父其人素急躁，担心出血多，要求先开药。予下方：

麻黄10g，桂枝10g，石膏30g（先煎），杏仁10g，甘草5g，滑石30g，薏苡仁30g，法半夏15g，柴胡15g，黄芩10g，瓜蒌皮15g，桔梗15g。共两剂，一剂分温两服，共2天。

服第1剂后，体温可下降至38℃，恶寒、全身疼痛感较前减轻，诉舌苔仍黄厚，仍有便血，量减少。嘱第二剂药在上方基础上加 白头翁15g，秦皮15g，地榆15g，葛根20g。继续服第2剂。

服第2剂后，体温可下降至36.8℃，恶寒不明显，咳嗽咽痛好转，仍有头后部刺痛，但非持续性，痔疮下垂未解，便血减少。予诊其脉：脉右关独大，重按力减。予下方：

秦艽10g，防风10g，黄芪30g，白术15g，甘草10g，当归身5g，泽泻10g，黄柏10g，柴胡3g，升麻3g，桃仁10，地榆5g，薏苡仁15g。共2剂。

共服2剂后，痔疮下垂减轻，无便血。头后部仍有刺痛，右关脉较前稍缓和，重按较前有力。予上方加红花3g，细辛3g。共1剂。

服1剂后，诉头痛明显缓解，但再次出现便血，量不多。未诊脉，予下方：

秦艽10g，防风10g，黄芪30g，白术15g，甘草10g，当归身5g，泽泻10g，黄柏10g，柴胡3g，升麻3g，桃仁10，地榆5g，薏苡仁15g，生地15g，银花15g，连翘10g。共3剂。外用马应龙痔疮膏外涂。

服1剂后再无便血，嘱服完3剂。服药完毕后痔疮仍有少部分脱出，质偏硬，嘱继续外用痔疮膏外涂1周。

案：内感、外伤纷至沓来，先治其卒病，后治其痼疾。初虽未诊脉，按症辨为太阳病未解，因素有湿热，已化热传入少阳，且夹湿，即太阳少阳合病而夹湿。仲景有柴胡桂枝汤之治疗太少合病，今用小柴胡汤合麻黄加石膏汤治之，加滑石、薏苡仁利尿祛湿，瓜蒌皮、桔梗宽胸化痰利咽。

案：有便血，可发汗否？伤寒论有“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈”。又有“太阳病，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之”。因阳气重，故衄，今血不出上窍而出下窍，亦当先解表。解表后，阳气内郁减轻，便血亦当减轻。后因考虑其人平素甚急躁，合白头翁汤以清肝，葛根升提胃气，地榆清热收敛止血。

案：初用药未脉诊，始终是心有戚戚。表解后得以脉诊，其右关脉独大，重按不足，是内伤脾胃。故用李东垣秦艽防风汤，治其痔疮便血。秦艽防风汤出于《兰室秘藏》，为李东垣治疗案例之收集，于李东垣卒后25年，由李东垣之弟子罗天益出版。其中有“痔漏论”，其开篇云：

内经曰：因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。夫大肠，庚也，主津，本性燥清，肃杀之气，本位主收，其所司行津，以从足阳明，旺则生化万物者也。足阳明为中州之土，若阳衰亦殒杀万物。故曰：万物生于土而归于土者是也。以手阳明大肠司其化焉。既在西方本位，为之害蜚，司杀之府。因饱食行房，忍泄前阴之气，归于大肠，木乘火势而侮燥金，故火就燥也，大便必闭。其疾甚者，当以苦寒泻火，以辛温和血润燥，疏风止痛，是其治也。以秦艽、当归梢和血润燥，以桃仁润血，以皂角仁除风燥，以地榆破血，以枳实之苦寒补肾以下泄胃实，以泽泻之淡渗使气归于前阴，以补清燥受胃之湿邪也；白术之苦甘，以苦补燥气之不足，其甘味以泻火而益元气也，故曰甘寒泄火，乃假枳实之寒也。古人用药，为下焦如渎，又曰在下者引而竭之。多为大便秘涩，以大黄推去之，其津血益不足。以当归和血及油润之剂，大便自然软利矣。宜作锉汤以与之，是下焦有热，以急治之之法也。以地榆酸苦而坏胃，故宿食消尽。空心作丸服之。

可见其治法为“苦寒泻火，以辛温和血润燥，疏风止痛”。

秦艽防风汤： 秦艽、防风、当归身、白术(各一钱五分)

炙甘草、泽泻(各六分)

黄柏(五分)

大黄(煨)、橘皮(各三分)

柴胡、升麻(各二分)

桃仁(三十个)、 红花(少许)

因其右关脉大，重按不足，故重用黄芪以补脾胃，去大黄、橘皮，加薏仁以除湿热，地榆收敛止血。

秦艽防风汤之秦艽，入胃、肝、胆、小肠、大肠经，其味苦降，尤其为大肠经之独特风药。故李东垣于痔漏门中有秦艽诸方，可见东垣选药之精，不可不知。

其后因其头痛未解，且痔疮下垂，加细辛、红花，是参考“秦艽羌活汤”之用法。用后头痛解，但复便血，考虑细辛、红花辛温活血，故改为生地、银花、连翘清其血分之热。其实痔疮本为静脉之血回流不畅，积郁于下所致，破血生新，去宛陈莝，溃后收敛更快，疗效应更好。但其人甚畏出血，故止之，改外用药物治疗。亦知治病之难，一在辨证，一在用药，亦一在考察人情也。

2、痰饮眩晕外感案

吾婶，平素气血较弱，阳气不足而素有痰饮，发则眩晕、呕吐、颈痛，诊断为“颈椎病”。1周前因公司事务繁忙，操劳过度，继而受凉外感。症见：畏寒，无发热，全身乏力，头颈酸痛，眩晕、呕吐清水，咽痛咽干，吞咽时明显，不欲饮水，胸闷、心悸，夜间睡眠差，时惊醒，需口服安眠药方可入睡，舌瘦小而淡，舌尖稍红，苔白带黄。诊其脉：两寸甚弱，两关尺弦细而带弱。予下方：

茯苓30g，桂枝15g，白术10g，甘草5g，生姜10g，法半夏15g，陈皮5g，葛根20g，川芎10g，党参10g，桔梗10g，升麻3g，柴胡3g。共2剂，日1剂。

服第2剂后，诉畏寒、乏力、颈痛好转，无头晕、呕吐，但仍有咽干，半夜及清晨为主，不欲饮水，夜间心悸而烦，胃有牵扯感。嘱去生姜，加酸枣仁10g，柏子仁10g。再服2剂。

服第3剂后，诉无咽痛，咽干好转，可咳出白痰，且腹中绞痛后水泻1次，泻后自觉乏力减轻，心悸减轻，睡眠稍有改善。嘱继续服完，再拟下方。暂定为归脾汤合温胆汤化裁。

案：气血不足而素有痰饮，虽有外感，而实以内伤为主。诊其脉两寸甚弱，两关尺弦细而带弱，可知其上焦阳气不足，有阳微阴弦之意。欲治其外感，当考虑其痼疾，痰饮不除，外感必不愈。且虚人当顾其阳气，不可随意攻伐。治疗当遵仲景“病痰饮者，当以温药和之”。予苓桂术甘汤合二陈汤，加党参以补虚，升、柴、葛、桔升提阳气以达表。

案：后因心悸而烦，考虑其心阴亦不足，加酸枣仁、柏子仁养心血。若是“胃不和，烦而悸”，可考虑加栀子豉汤。服药后腹泻水样便，咳出白痰，为痰饮去，故乏力、心悸减轻。但仍有口干而不欲饮水，可知痰饮未全去也。若痰饮已去，亦应稍稍与饮之，不可多饮水。

3、阳虚咳嗽外感案

吾之祖父，年近九十，高龄之人，阳气渐减。然其年幼多病，幸其一生知节，避风寒，节饮食，故得高寿，亦我之楷模。三日前诉咳嗽咽痛，痰白而清，无发热、畏寒，不渴，二便正常，舌淡而有白苔。诊其脉：两关脉浮滑，重按稍减，右寸脉浮，两尺稍弱。予下方：

党参10g，白术15g，茯苓30g，甘草5g，五味子10g，生姜10g，细辛3g，法半夏15g，杏仁10g，白芍15g。共2剂，先服1剂后观察。

服药后咳嗽稍减，仍有咳嗽时咽痛。后因清明全家致陵园祭祖，操劳当风，复感外邪。昨日中午突发恶寒，发热，体温38.2℃，全身乏力，头痛，头晕，咽痛，咳嗽，胸闷，呕吐清水一次，小便不多，大便欲解而因头晕而不敢解。查体：双肺呼吸音清，右肺呼吸音弱，双下肺可闻及少许湿罗音，心律尚整齐。急诊其脉：两寸关脉浮滑，重按稍减，两尺稍弱。

问：第二剂药可曾服？答：未服，已在煲中，待煮。

遂急买：麻黄10g，桂枝15g，甘草5g，熟附子10g。药店告知无熟附子，更无生附子，无可奈何，只加麻黄10g，桂枝15g，甘草5g于前药中，并加生姜5g。予水三碗半，5分钟猛火烧开后转微火继续煮15分钟，得药两碗。

先服1碗，服药后半小时，遂全身温暖而汗出，出汗持续约1小时，后服稀粥1碗，测体温37.5℃，乏力、头痛、头晕、胸闷减轻，人亦精神。嘱其更换衣服后安睡。2小时后再服药1碗，服药后得微汗，再服稀粥1碗。后测体温37℃，唯有咳嗽时咽痛，咳嗽、咳痰亦已清爽。查体见双肺呼吸音清，两肺湿罗音已不见，今日询问已无复发热，嘱继续喝粥养胃。

案：服小青龙汤合四君子汤后6小时即完全退热，仲景之方药果真神妙。服药热退后亦无再发热，较之西药之退热效果，亦有过之而无不及。西药退热，可保证热退，而不保证热不再发，而中医辨证论治，退热后往往不再复发，此中医之所长，当努力发扬。

案：此本阳虚咳嗽，用四君子汤合苓甘五味姜辛汤半夏杏仁汤，加白芍以利水敛阴，不欲发散过度。后因外感，遂在前方基础上加麻黄、桂枝，即为小青龙汤合四君子汤。加甘草，是避免发散太过，而因脉两尺稍弱，又是阳虚之体，欲加熟附子以温阳，但因药房缺药，只得作罢，心亦有不安。幸得发汗而无伤正，又以稀粥养其津液，邪去而正安。

案：此病其脉，初时左寸不浮，右寸浮，两关浮滑，重按而减，是内伤也。后复外感，则见左寸亦浮，且两寸浮关而有力，虽重按稍减，但因见表证，且药中有四君子汤，故亦敢于用小青龙汤发汗解表以行水。可见治病欲胆大，必先心细。