关于HPV的感染和宫颈病变的现状，数据，以及展望！

导语：由于过往我们对HPV感染，和宫颈癌的认识，都是来源于网络的碎片化知识，并不会很全面，亦没有一个系统化的认识，因此，此文除了帮你归纳好概念之外，还会梳理出一些平时接触较少的观念。以及国际与国内的一些数据。

一、什么是HPV？

HPV病毒是由约8000个碱基对的双链环状DNA和二十面体立体对称的蛋白质衣壳组成的无包膜病毒。属乳多空病毒科多瘤病毒亚科。HPV感染人类的表皮和粘膜上皮细胞，能够引起多种良、恶性肿瘤。目前已分确定的HPV病毒亚型约有150种以上，其中40多种主要通过性接触传播，感染肛门及生殖器部位。

二、HPV和宫颈癌之间的关系

宫颈癌是第一个被确定有单一明确病因的癌症，即HPV感染。尽管HPV感染普遍存在，宫颈癌却相对少见。大多数宫颈癌患者都有HPV感染，但通常并不引起任何疾病，多数人从不知道自己已感染过HPV。持续HPV感染可在少部分女性中导致宫颈、外阴、阴道和肛门部位的癌变，在男性中则引起肛门和阴茎的癌变。另外，40%~70%的口咽部鳞状细胞癌也与HPV感染有关。

三、宫颈癌在全球的发病率是多少？

在全球范围内，宫颈癌是女性第四位最常见癌症，2012年全球估计新发病例53万，其中26.6万思域宫颈癌。全球15~44岁女性中，宫颈癌为第二常见癌症。宫颈癌为世界第五大导致女性死亡肿瘤，贫困地区宫颈癌的死亡率较高，80%~85%宫颈癌死亡病例发生在发展中国家，为发展中国家女性最常见的恶性肿瘤之一。人口因素诸如民族、种族、社会经济状况等，可能是不同人群中发病率不均衡分布的原因。宫颈癌不仅是发展中国家女性最常见和最重要的癌症，而且因疾病所致的平均死亡年龄年轻化使其社会重要性也更为突出，因为缺乏筛查或不正规地筛查，很多病例发现时常常已是晚期，而且标准的治疗方案常常被忽视或患者因经济条件而延误或放弃治疗。

四、女性会经常感染HPV吗？

全球大多数女性一生中至少感染过一种型别的HPV病毒，总的感染率通常很难确定，因为HPV-DNA的检出率常是一过性的，且血清学检测亦不准确，因此很多女性虽感染过HPV，但HPV-DNA检测及血清学平均可为阴性。

每年有很多女性被诊断为宫颈细胞学异常，多数是较轻微的异常，甚至是不确定的异常，如非典型鳞状细胞意义不明确（ASC-US），多数异常会不治而愈，太过积极的治疗既不合理也不必要。但临床医生也不能忽视这些异常，因为多数癌前病变和癌症都是在不确定或轻度细胞学异常的女性中发现的。

五、哪些人会罹患宫颈癌？

没有接受常规宫颈癌筛查的女性患病风险会大大增加，因为潜在的癌前病变无法诊断，患者也得不到适当的随访。尽管宫颈细胞学检查和HPV检测能明显降低宫颈癌的患病率和死亡率，在美国仍有11%的女性没有接受常规的宫颈癌筛查。美国宫颈癌筛查属于随机筛查，并非有一全国机构负责监控患者是否定期筛查。中国参加常规宫颈癌筛查的城市妇女大约为30%，农村妇女比例会更低。

六、美国HPV感染的发病率是多少？

美国社会健康协会估计75%~80%有性生活的美国人在他们一生中的某个时期会感染HPV，50岁的美国女性80%以上曾经感染过至少一种生殖器HPV病毒。

美国的一项研究指出，2003-2004年，某一特定的时间内，26.8% 14~59岁的女性感染了至少一种HPV，其中15.2%感染了一种或多种能导致癌症的高危型HPV，这比先前的估计结果要高

值得一提的是，随着年龄的增长，HPV感染率逐渐下降，可能因为HPV病毒被人体自身免疫系统清除或者是下降到检测不出的水平。

七、宫颈细胞学正常女性

高危HPV（HR-HPV）的感染率

全球范围内传统和液基细胞学方法检测宫颈细胞为正常的女性，其HPV-DNA的检出率为1%~35.4%。范围变化如此之大，既反映了检测的方法不统一，也源于缺乏年龄段，地域，人群的差异。来自78份包含病例多达15万例细胞学正常女性独立研究综合分析报告显示，高危型HPV总感染率为10.4%。非洲感染率最高，为22.9%，其中东非HR-HPV感染率最高达35.4%，其次美洲为15.5%，亚洲为8.3%，欧洲为6.6%。匹兹堡大学Magee妇女医院最近的一项大型研究表明，26558名液基细胞学检测阴性的女性，杂交捕获2代（HC2）检测HR-HPV的阳性率仅为2.2%。

八、宫颈细胞学检查异常女性中

HR-HPV的阳性率

不同的研究结果差异很大，一些大型研究结果指出，HR-HPV阳性率在ASC-US女性为25%~60%，LSIL女性为58%~85%，平均为77%，ASC-H女性为30%~83%，平均为55%；HSIL女性应高于90%甚至95%，在非典型腺细胞（AGC）女性为20%~30%。

九、HPV感染与年龄的关系。

大多数人口调查发现，HPV感染率的高低与年龄分布有很大关系。宫颈癌的发生与初次性交及HPV感染的年龄有关。文化差异不仅影响HPV感染的平均年龄，而且影响病毒感染后癌症发生和发展的平均年龄。15~25岁女性感染率最高，占总感染数的25%~40%。随着年龄增长，HPV感染率有所下降，主要原因包括接触HPV概率减少，多数病毒感染具有自限性，且机体有抵抗再感染的作用。年轻女性在姓生活最初3年，生殖道HPV感染率累计达50%，而女性一生中感染HPV的风险超过75%。

近十余年来，随着发现HPV感染与宫颈癌发生密切相关，不少文献报道了全球HPV感染状况，数据表明，25~35岁人群中，持续感染导致CIN3的风险最大，随后会下降。30岁前的年轻女性最容易被HPV感染。50%以上年轻女性在初次姓生活后感染HPV，但可以通过自身免疫系统迅速清除。50%的被感染者6个月内清除，90%的被感染者2~3年内可以清除。在年轻女性中，高危型HPV感染后，仅有25%青少年女性发展为低度病变（LSIL），而90%的被感染者均可以自然消退，只有3%的被感染者发展为HSIL。

中老年女性感染后发生CIN3较青少年女性要高。一项研究对细胞学阴性、HPV阳性的人群随访观察10年之久，初次筛查时年轻妇女为22~23岁，老年妇女为40~50岁，随访10年后两组发生的CIN2以上病变为13.6%和21.2%，并发现HPV感染型别以16，18，31，33亚型为主。

我国人群流行病学资料显示：高危型HPV感染率为15%，农村为14.6%，城市为13.8%。与国外HPV感染30岁前呈高峰，30岁后逐渐下降不痛，我国女性高危型HPV感染在30岁前后呈双峰状，即30岁前出现高危型HPV感染高峰，30岁后再次出现感染高峰。我国人群HPV感染型别以16，52，58亚型为主，宫颈癌患者HPV感染型别以16，18亚型为主，占到80%以上。

上海的一项大样本研究显示，高危型HPV感染率在宫颈炎、CIN1、CIN2/3以及宫颈鳞癌中，分别为40.8%，74.9%，70.2%和83.3%。常见的高危HPV型别为16，58，52亚型。

近几十年来由于宫颈癌防治策略的实施，我国女性宫颈癌的发病率和死亡率有了明显的下降。全国死因调查显示：

1973-1975年宫颈癌的世界人口年龄标化死亡率为14.61/10万；

1990-1992年和2004-2005年分别降低至4.29/10万和2.45/10万。

但随后的调查表明，今年来宫颈癌的新发病率有所增加。

全国宫颈癌粗发病率

1989-1990年为：3.06/10万。

2007-2008年上升为：11.87/10万。

全国宫颈癌的粗死亡率

1989-1990年为2.19/10万，

2007-2008年上升到3.20/10万。

因此，在1989-2008年间，宫颈癌的粗发病率无论城市还是农村总体均呈上升趋势，分别在1997年和1999年后以平均每年14.4%和22.5%的速度递增。全国宫颈癌的粗死亡率1999年后平均每年上升8.1%，城市地区的粗死亡率2001年后均以每年7.3%的速度递增。可能与经济发展、生活方式、性观念上的变化，以及人口老龄化相关。

全球HPV疫苗10年来应用的上亿剂的结果表明，应用四价及二价疫苗后，全球生殖道湿疣发生率明显下降，高危型HPV感染率明显下降，并且已经观察到HPV16，18亚型感染相关的高级别病变明显下降。一项在9个发达国家的20个中心对超过1.4亿人年应用HPV疫苗随访的荟萃分析显示，这些国家的女性至少有50%的疫苗接种覆盖率，在13~19岁的女孩中，HPV16和18亚型感染较接种疫苗前显著下降68%，肛门-生殖器疣显著降低61%，HPV31，33和45亚型感染也显著减少。

自疫苗上市以来，WHO以及美国FDA的免疫接种委员（ACIP）就疫苗的推广和应用提出了一系列建议，包括接种的适宜年龄。大量研究表明，15岁以下可以接种2剂，15岁以上应该接种3剂，还特别强调，接种疫苗后仍然需要进行宫颈癌筛查。

在我国，Gardasil四价疫苗也已完成三期临床试验，尽管揭盲后的数据尚未公布，但结果表明疫苗组与安慰剂组相比，疫苗组对CIN2+的有效率几乎达到100%，且，在中国人群试验中，两个疫苗（二价和四价）都证实为安全有效。

一项全国性流行病学调查显示，我国15~24岁女性发生初次性行为的平均年龄在17岁，因此多数专家都认为我国主要接种适宜年龄应该放在初中阶段的女生，约13~15岁。由于这些女性大多为独生子女或少子女，在疫苗接种的推动工作中，还需要动员全社会做好宣传和教育工作。也期待国产疫苗尽快上市，造福于中国女性。

信息来源：赵澄泉等，《宫颈癌筛查及临床处理——细胞学、组织学和阴道镜学》2017年10月。