谈“榆林产妇坠楼案”：患者的自己决定权是医疗的“最高”伦理
来源：律事通
“榆林产妇坠楼案”引发的议论是，分娩手段由谁决定？根据媒体报道，此次事件中，产妇在陕西榆林市第一医院待产，因疼痛难忍，几次要求剖腹产，但院方称因无法同时获得产妇家属的同意而拒绝实施剖腹产。孕妇跳楼，母子双亡。以下针对本案所涉及到医事法上患者自己决定权的相关法律和法理进行评述。
一、医疗干涉的父权主义VS患者的自己决定权
医疗方可能提出的主张之一：从全世界范围来看,都是鼓励顺产这一自然的生产方式。一般只有在临床工作中出现特殊或复杂的医学指征时,根据需要进行剖腹产。
上述主张的基本根据是“医疗干涉的父权主义”：
医生完全按照医学原理，选择其认为最优的治疗措施，在这种情况下医生代替患者决定，而非由患者自行决定。
然而，医学服务的最终对象是患者，什么样的治疗是最有助于患者的只有患者本人有权作出决定。在世界范围内，特别是自《赫尔辛基宣言》之后 ,尊重患者的自己决定权成为医疗的“最高”伦理。这也标志着医疗干涉的父权主义的没落。因此，本案中，无论医疗方如何判断、如何认为，只要产妇对于剖腹产的手术方法选择是在不受强制并且对于相伴随的风险充分知情的前提下作出的，那么，医院就应该尊重产妇的决定，进行剖腹产手术。
上述观点在我国现行法律中有充分的依据。2010年7月1日施行的《侵权责任法》第五十五条明确规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”
在患者可以自己作出有效意思表示的情况下，无需同时取得患者近亲属的同意。需要取得近亲属同意的情况限于，“不宜向患者说明的”情况，这主要是指，患者身患癌症等重病，对患者如实告知，反而会造成患者的情绪低落甚至厌世等消极情绪的情况。本案中显然不存在需要取得近亲属同意的特殊情况。
最后，补充说明的一点是，虽然在最初的征求意见书中是顺产，但是，随着生产过程的推进，当产妇就生产方法提出新的意思表示来替代原来的意思表示时，医疗方有义务就当时的情况再次向产妇进行说明和告知，并根据其新的意思表示制作剖腹产手术同意书。
二、患者的自己决定VS近亲属的同意
医院方可能提出的主张之二是，根据1994年9月1日起实施的《医疗机构管理条例》 第三十三的规定，在知情同意书上，患者本人和其家属双方签字同意才可进行手术，这也是产科手术临床实践中的普遍做法。关于此主张，从法律规定和法理两个层面进行如下梳理：
1、法律固定
的确，上述条例第三十三条规定，“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。”这种规定显然与《侵权责任法》第五十五条的规定不一致。在此，适用哪一规定成为问题。根据法律文件效力等级的排序，效力等级最高的是我国全国人大制定和颁布的“法律”，其次才是国务院等行政机构制定和颁布的“行政条例”。因此，显而易见，《侵权责任法》作为“法律”，其效力等级优先于国务院颁布的《医疗机构管理条例》。伴随着前者于2010年7月1日开始施行，后者应该根据最新法律中的规定进行修正，医疗机构和医务人员也应该遵从“法律”从事医疗活动。
2、法理层面上需要解释的问题
患者本人的意思表示与近亲属的意思表示相互矛盾时，应该如何作出选择。在医疗领域中，近亲属的意思表示只有在患者意思需要推定的情况下才会发挥作用。特别是手术等对人体有侵入性的医疗行为，其合法实施的前提是获得患者的同意，在患者处于无法亲自作出有效意思表示的状态时，需要推定患者的意思表示。患者的近亲属是最了解患者的人，一般可以期待由近亲属的意见可以推定出患者的意思。
法律上承认如此推定的原理在于，可以期待近亲属的意思表示与患者的真实意思表示之间具有一致性的盖然性很高。
这就意味着：
第一，法律上并非以近亲属的意思表示直接替代患者的意思表示；
第二，当有充足的证据推翻，近亲属的意思表示与患者的真实意思表示之间具有一致性的盖然性很高时，近亲属的意思表示不被采纳；
第三，在前述第二种情况下，患者本人的真实意思表示无法取得，也无法通过近亲属的意思来推定出患者本人的意思，那么，限于在这种情况下，才轮到医生作出最后的决定，并且，医生的决定应该遵从“有利于生命和健康保护”的基本原则。
参照本案的具体情况，因为产妇本人可以作出有效的意思表示，因此，不需要通过近亲属的意思来推定产妇意思，更不需要医生擅自干涉。本案医生只要获得了产妇亲自签署的知情同意书，也不需要做家属的工作。当然，如果是产妇自身由于无法与家人达成一致，而迟迟不肯签署剖腹产同意书，那么医院方只要尽到了充分的告知说明义务和治疗义务，就没有过错。
三、榆林产妇坠楼案 VS肖志军案件
本案一经报道，媒体就将本案与“肖志军案”做比较。但是，笔者认为，两案的基本事实不同，法律上面对的问题也不尽相同。
“肖志军案”中，产妇因治疗感冒而入院，因难产而失去意识，需要剖腹产，情况危急。在这种情况下，医生请与其有事实婚姻关系的肖志军对手术作出同意，但是，肖志军明确表示：“拒绝剖腹产手术”。在肖案中，患者本人的有效意思表示无法获得，因此，法律上面对的难点问题是，是否允许根据肖志军的意思表示来推定患者的意思表示。
而本案中，患者本人的有效意思表示可以取得，因此，法律上的核心问题比肖案要更加单纯，即医疗方是否为获取产妇本人的意思表示尽到了说明告知义务，产妇在当时的精神状态下作出的意思表示是否真实有效，如果真实有效就应该得到尊重，医疗方拒绝剖腹产就存在着过错。
“榆林产妇坠楼案”引发的议论是，分娩手段由谁决定？根据媒体报道，此次事件中，产妇在陕西榆林市第一医院待产，因疼痛难忍，几次要求剖腹产，但院方称因无法同时获得产妇家属的同意而拒绝实施剖腹产。孕妇跳楼，母子双亡。以下针对本案所涉及到医事法上患者自己决定权的相关法律和法理进行评述。
一、医疗干涉的父权主义VS患者的自己决定权
医疗方可能提出的主张之一：从全世界范围来看,都是鼓励顺产这一自然的生产方式。一般只有在临床工作中出现特殊或复杂的医学指征时,根据需要进行剖腹产。
上述主张的基本根据是“医疗干涉的父权主义”：
医生完全按照医学原理，选择其认为最优的治疗措施，在这种情况下医生代替患者决定，而非由患者自行决定。
然而，医学服务的最终对象是患者，什么样的治疗是最有助于患者的只有患者本人有权作出决定。在世界范围内，特别是自《赫尔辛基宣言》之后 ,尊重患者的自己决定权成为医疗的“最高”伦理。这也标志着医疗干涉的父权主义的没落。因此，本案中，无论医疗方如何判断、如何认为，只要产妇对于剖腹产的手术方法选择是在不受强制并且对于相伴随的风险充分知情的前提下作出的，那么，医院就应该尊重产妇的决定，进行剖腹产手术。
上述观点在我国现行法律中有充分的依据。2010年7月1日施行的《侵权责任法》第五十五条明确规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”
在患者可以自己作出有效意思表示的情况下，无需同时取得患者近亲属的同意。需要取得近亲属同意的情况限于，“不宜向患者说明的”情况，这主要是指，患者身患癌症等重病，对患者如实告知，反而会造成患者的情绪低落甚至厌世等消极情绪的情况。本案中显然不存在需要取得近亲属同意的特殊情况。
最后，补充说明的一点是，虽然在最初的征求意见书中是顺产，但是，随着生产过程的推进，当产妇就生产方法提出新的意思表示来替代原来的意思表示时，医疗方有义务就当时的情况再次向产妇进行说明和告知，并根据其新的意思表示制作剖腹产手术同意书。
二、患者的自己决定VS近亲属的同意
医院方可能提出的主张之二是，根据1994年9月1日起实施的《医疗机构管理条例》 第三十三的规定，在知情同意书上，患者本人和其家属双方签字同意才可进行手术，这也是产科手术临床实践中的普遍做法。关于此主张，从法律规定和法理两个层面进行如下梳理：
1、法律固定
的确，上述条例第三十三条规定，“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。”这种规定显然与《侵权责任法》第五十五条的规定不一致。在此，适用哪一规定成为问题。根据法律文件效力等级的排序，效力等级最高的是我国全国人大制定和颁布的“法律”，其次才是国务院等行政机构制定和颁布的“行政条例”。因此，显而易见，《侵权责任法》作为“法律”，其效力等级优先于国务院颁布的《医疗机构管理条例》。伴随着前者于2010年7月1日开始施行，后者应该根据最新法律中的规定进行修正，医疗机构和医务人员也应该遵从“法律”从事医疗活动。
2、法理层面上需要解释的问题
患者本人的意思表示与近亲属的意思表示相互矛盾时，应该如何作出选择。在医疗领域中，近亲属的意思表示只有在患者意思需要推定的情况下才会发挥作用。特别是手术等对人体有侵入性的医疗行为，其合法实施的前提是获得患者的同意，在患者处于无法亲自作出有效意思表示的状态时，需要推定患者的意思表示。患者的近亲属是最了解患者的人，一般可以期待由近亲属的意见可以推定出患者的意思。
法律上承认如此推定的原理在于，可以期待近亲属的意思表示与患者的真实意思表示之间具有一致性的盖然性很高。
这就意味着：
第一，法律上并非以近亲属的意思表示直接替代患者的意思表示；
第二，当有充足的证据推翻，近亲属的意思表示与患者的真实意思表示之间具有一致性的盖然性很高时，近亲属的意思表示不被采纳；
第三，在前述第二种情况下，患者本人的真实意思表示无法取得，也无法通过近亲属的意思来推定出患者本人的意思，那么，限于在这种情况下，才轮到医生作出最后的决定，并且，医生的决定应该遵从“有利于生命和健康保护”的基本原则。
参照本案的具体情况，因为产妇本人可以作出有效的意思表示，因此，不需要通过近亲属的意思来推定产妇意思，更不需要医生擅自干涉。本案医生只要获得了产妇亲自签署的知情同意书，也不需要做家属的工作。当然，如果是产妇自身由于无法与家人达成一致，而迟迟不肯签署剖腹产同意书，那么医院方只要尽到了充分的告知说明义务和治疗义务，就没有过错。
三、榆林产妇坠楼案 VS肖志军案件
本案一经报道，媒体就将本案与“肖志军案”做比较。但是，笔者认为，两案的基本事实不同，法律上面对的问题也不尽相同。
“肖志军案”中，产妇因治疗感冒而入院，因难产而失去意识，需要剖腹产，情况危急。在这种情况下，医生请与其有事实婚姻关系的肖志军对手术作出同意，但是，肖志军明确表示：“拒绝剖腹产手术”。在肖案中，患者本人的有效意思表示无法获得，因此，法律上面对的难点问题是，是否允许根据肖志军的意思表示来推定患者的意思表示。
而本案中，患者本人的有效意思表示可以取得，因此，法律上的核心问题比肖案要更加单纯，即医疗方是否为获取产妇本人的意思表示尽到了说明告知义务，产妇在当时的精神状态下作出的意思表示是否真实有效，如果真实有效就应该得到尊重，医疗方拒绝剖腹产就存在着过错。
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