镜头背后的医学故事

60岁的空军军医孙宁东花了半辈子时间，终于获得在手术室里拍照的自由。
                
                
眼前的场景让人有点惊悚。
上午10点15分，一截裸露的气管正暴露在空气中，医生们刚刚花了一个多小时，在其两侧取出来两块甲状腺肿瘤。被超声刀修剪后的肌肉并不平整，一截纱布正塞在气管旁边吸收有限的出血，术区看起来一片血肉模糊，分不清哪里是肌肉，哪里是腺体，很难想象这里竟是人的喉咙。
对于主刀大夫孙宁东和两位助手，面前的区域要被称为“术野”，他们眼中这里一切整洁、健康：乒乓球大小的肿瘤被完整割下，最小的肿块也被找出来干净利索地切掉了。同时，患者的心率、呼吸、血压都非常平稳。两小时前刚刚进来的时候，病人的血压还飙升到高压160和低压90——想到要做手术，基本上每个患者都会紧张得血压升高。孙宁东让打了点降压药，高低血压却又迅速低到了72/28。“农村患者平时很少吃药，给一点药就会很敏感。”大家在手术室里多等了十几分钟，血压终于恢复到了84/59。
切开、止血、分离，一切有条不紊，在解放军第四五八医院甲状腺乳腺外科，这种手术平均每天都有一台，这场是每年几百场甲状腺肿瘤手术中平淡无奇的一个。
肿瘤切完，孙宁东的任务结束了，下了手术台，他拿过来一个微单相机。
“关灯了啊。”护士们已经熟悉他的习惯，把手术室的日光灯关掉，房间立刻黑了下来，只有手术台上的无影灯明亮地对准术区，两名继续缝合的大夫如同站在聚光灯下工作。
孙宁东蹲到手术台边上，从架子的缝隙里拍助手的眼睛。转了一圈，他又抄起手术室闲置的氧气面罩，把聚焦点透过中间的圆孔，屏幕上就出现了一个中心清晰的圆形取景框。护士做麻醉记录的钢文件夹是全新的，孙宁东一眼看见，拿过来正好变成了一个反射的镜面，拍了一组手术台对称的倒影。
手术台上的大夫已经习惯了老主任的镜头，手下的工作一切如常。没法摆拍，也没法用闪光灯，一切都是直接取景。
最后，孙宁东对准整个手术台按下快门，屏幕上强烈的明暗对照，很像意大利画家卡拉瓦乔的油画作品，那位16世纪的画家最擅长用黑色的背景，记录无声的、带着鲜血的、激烈的冲突。
手术室里的工作，许多也是如此。
                
                
1.手术室能不能拍？
孙宁东的办公室很引人注目。屋子的上半截挂满了锦旗：“战士的贴心人，当兵的好榜样”、“医者仁心，官兵至上”、“神术无声除巨瘤，德技双馨显仁爱”……下半截是一块大展板，印着18位医生的眼部特写画面。
这基本概括了孙宁东的身份：医生、军人、摄影师。
孙宁东是“文革”后第一批大学生，1977年，孙宁东从部队刚考进武汉大学医学院时，姐姐送了他一台海鸥双镜头相机，这在当年是绝对的奢侈品，因为孙宁东，大学同学们留下了大批黑白合影，年轻人们刚刚从“文革”中走出来，在游船上、在假山旁、在显微镜台前，每一张合影都意气风发。那批相片弥足珍贵，照片上的很多学生，如今都变成了全国各地的医院院长、医学教授、学科带头人。
但放在80年代，还是很少有人能意识到记录的价值。孙宁东毕业后回到了军队，变成了军医院里的一名普外科医生。在医院，他可以用相机拍切下来的直肠、息肉作为病理标本，可以拍病人手术前后的对照，但镜头被严格禁止在手术室外。难得几次把相机带进手术室，被科室主任板起脸来问：“你刀子开好了吗？”等科室主任不在时又去拍，麻醉科主任接着训斥他：“你想不想进步了？做好你手术就行了，你拍这个干啥？有啥意义？”
在老医生们看来，手术室是个绝对专业的区域，摄影是与治疗完全无关的闲情逸致，医生已经拥有社会的尊敬，并不需要向外人展示什么。年轻的医生把心思放在这里，简直是“烧包不浅”。
在孙宁东的成长经历里，能吃苦、技术好是做医生最重要的评价标准。孙宁东的爱人郭徐林也是一名医生，两人从小一起长大，也是武汉大学医学院的同学，两人如今都在解放军四五八医院工作，郭徐林是特诊科主任。
“大家都觉得医学生是书呆子，因为我们整天都在背，血管的名字、肌肉的名字要背，像三羧酸循环这种生理、生化反应，各种化学公式也要死记硬背，外语也要下死工夫去学。人家患者说哪里哪里疼，你必须得反应出这是哪一块肌肉、哪一段神经。”郭徐林回忆夫妻俩的青年时代，基本会吃住都在医院里，一个医学生要经过见习、实习才能自己上手诊治病人，到了医院后，每年的晋职称、评比都是要必经的考验，从一名应届毕业生，到住院医师、主治医师、主任医师，是一长串艰难的进阶之路。
孙宁东夫妇刚参加工作的80年代，医生的工作跟现在一样，都是超负荷运转，孙宁东最多时跟主任两人同时管过52张床，那两周时间每天吃在科里睡在科里，要手术，要写病历，要查房：“那时候我曾经一个夜班开过5台阑尾炎手术、1台胃穿孔修补术、1台肝破裂缝合术，几个手术台挨着，这边打麻醉，我在那边睡觉；这个病号送走了，我躺5分钟，再做下一个病号。”
在手术室，主刀大夫是绝对的掌权者。花了20多年，孙宁东一步一步晋升到这个位置，2003年，他当上了四五八医院肝胆外科的科室主任。“当上外科的主任了嘛，这回终于想拍就能拍了。”
2006年9月28日，孙宁东办了自己第一个影展，名为《火眼金睛仁者心》。展览中有大量医生眼部的特写，在浅蓝色的帽子口罩之间，手术室里医生只露出一双眼睛，这双眼睛大多数都戴着近视眼镜，在常规审美里未必谈得上漂亮，但在无影灯照射下，不管面容是苍老还是年轻，这些全神贯注看着手术区域的眼睛，每一双都格外有神。
影展中孙宁东最得意的一张照片叫《又是夜深人静时》，照片中是2004年四五八医院第一次做肝移植手术的场景。
当时这台手术已经在夜里进行了6个小时，孙宁东和两名年轻大夫已经把病变的肝脏切了下来，手术台交给另外一组大夫继续做新肝移植。两名年轻大夫已经累得瘫软，因为手术没结束，还不能离开手术室。其中一个坐在板凳上，双手抱头闭目休息，另一个直接趴在旁边的台子上小睡。比他们年纪大的孙宁东当然也很疲累，他跪在台子下，镜头穿过年轻大夫的双臂，拍下了手术台忙碌的景象。
“这个是框式取景嘛，有人在打瞌睡，有人在动，你放大了还能看见主刀大夫的眼睛，特别亮。”现在四五八医院已经做过140多例肝移植手术了，这张记录历史的照片给孙宁东赢得了很多摄影界的奖项，这是他摄影的一个个人成就。同时，肝移植是当今外科领域最尖端最困难的手术之一，照片中的这个场景，也记录了他职业生涯的一个高峰。
                
                2.B超屏幕上的结节
孙宁东的语速不快，他总是慢条斯理地跟病人讲话。在甲乳外科，他每天要跟很多人反复讲甲状腺、乳腺肿瘤的病理机制。其中甲状腺癌算是恶性度最轻的一种癌症了。不需要化疗放疗，复发和转移率也很低，很多患者的肿瘤一辈子都不会继续病变。即便是这样轻度的癌症，徒弟毛丽烨坐门诊时也只说是“长了肿瘤，良性或者恶性”，从来不提“癌”字，一提这个字，几乎所有患者都会闻之色变。
孙宁东在肝胆外科时，接触的癌症患者更多。尤其是肝脏，肝癌有四个自然阶段：
第一，早期亚临床期。由癌前病变细胞产生到亚临床肝癌诊断的成立，时间约10个月，无任何症状，影像学也难以发现；
第二，亚临床期。由亚临床肝癌到症状出现，一般约10个月，常由影像学发现，此时若能早期诊断，手术切除，5年生存率可达60%～70%；
第三，中期。由症状出现到黄疸、腹水或远处转移，约4个月；
第四，晚期。即黄疸、腹水或远处转移的出现到死亡，大约2个月。
肝癌总的病程大约2年半时间，其中2年时间都是在没有症状的早期阶段，“当患者感到疼痛再过来做检查，很多已经是肝癌晚期了。一般转归就3个月到半年”。孙宁东一直不用“死亡”这个词，他用的是“转归”：指病情的转移、发展和最终归属。在晚期肝癌这里，所谓的归属就是死亡。
孙宁东见过很多患者拿到检查结果，当场情绪崩溃。“过去有个话：‘是癌治不好，治好不是癌。’‘十癌九个埋，还有一个不是癌。’——实际不是那么回事。”孙宁东觉得很多病人都是被癌症吓死的，医生发现问题，要懂得照顾病人的情绪。
“先想办法让患者住院，再做进一步检查。一开始B超检查出来问题，只能跟人家说是可疑，考虑有某一种可能性，继续做穿刺、切开等的病理检查化验之后才能下结论。绝对不能直接跟患者说：你得癌了。”孙宁东说。
2008年9月11日，郭徐林在B超机器上看到的景象，让她跟丈夫说了一句自己说过无数次的话：你最好再做个检查。
孙宁东上一次年度体检刚刚在4个月之前，身体一切正常。这一次是孙宁东申请去南沙群岛的赤瓜礁代职，为边防哨所的官兵们做医疗服务。赤瓜礁条件艰苦，孙宁东想起个带头作用，老同志去过了，年轻人的工作就好做了。临行前的例行体检中，郭徐林发现丈夫的肝脏上长了一个指甲盖大小的结节，这是肝癌亚临床期的典型情况。
郭徐林让丈夫接着做了个CT，第二天拿着片子全院会诊，四五八医院分出了两派意见，因为结节只有1厘米大小，很多人觉得是良性的，也有人认为4个月内长出这么清晰的结节，不是什么好事。孙宁东去华侨医院做了磁共振，得到良性的回复；夫妻俩又把片子拿到中山医学院、南方医科大学附属南方医院去会诊，各个医院的专家都认为良性的可能性大，最好三个月后再复查。这时四五八医院的专家统一讨论，建议还是开刀，把这个病变切下来。
在四五八医院，郭徐林所在的特诊科每天要做近200个肝部B超，节假日不休息，这些患者又会汇集到楼上的肝胆外科做进一步诊断。也就是说，夫妻俩每年要面对大量的肝病患者。郭徐林也很少见到丈夫这样的情况，一年里，能在亚临床期发现的病患不超过10例，大部分患者发现时结节至少已经是两三厘米大，或者已经进入了肝癌中期。
夫妻俩自己就是专家，对病理知识掌握得多，在此时反而并不一定是个好事。郭徐林立刻意识到一旦是恶性，这个家庭很快将落入什么境地。“我哪能不想啊？按肝癌的恶性度，基本上只能活半年左右。晚上我也在被窝里悄悄流眼泪，但我不能表露出来，这时候病人也存在一些侥幸心理，我们不能进一步谈别的话题。”
孙宁东也很明白。一类癌细胞要发展为肉眼可见的米粒大小，需要三个月时间，但从这里开始，癌细胞的发展是按等比数列增长的。“等差是2、4、6、8、10，等比是2、4、16、256这样的速度，就像乞丐用象棋棋盘跟国王要粮食的那个故事，一开始只放一粒米，等比增长，到最后整个国库掏空了也给不起了。”
到底是良性还是恶性？手术做还是不做？当疾病发生在自己身上时，即便是经验再丰富的医生，也会因为情绪的严重波动，无法完全果断地给自己下判断，况且此时的治疗权还在别人手上。跟肝癌打了半辈子交道，孙宁东第一次遇到这样艰难的选择题。“我最后说，如果这是我会诊的病人，一百个人来，我一百个都会说‘切了它’，非要让它发展下去还不如切了呢，睡觉也安生了。”
多年的从业经验，让夫妻俩此时在对方面前都表现出高度的理性。孙宁东回忆：“我爱人没在我面前哭过，后来也再没提这件事。”郭徐林评价爱人：“孙主任非常乐观。”开刀之前刚好是中秋节，两人带着毫不知情的女儿去海岛玩了一圈，正在读大学的女儿开开心心地过了一个中秋，她甚至没有从父母的表现中发现任何异常。
2008年9月，结节被发现的10天后，孙宁东被推上自己每天工作的手术台。他很得意的是，自己手术前非常镇定，心率是每分钟57次，血压是97/57，跟常人无异。
躺在手术台上，他变成了无影灯和镜头下面那个被观看的人。
手术做到一半，还在开腹状态，郭徐林被叫进手术室，请来的专家肯定地告诉她，这个肿瘤确实是恶性的。切掉的部分做了病理，拿到几个医院再次会诊，结果都是早期肝癌。开刀的决定是对的。
女儿给孙宁东的恢复期留了一组照片。照片上，有老病人回来复查，惊讶地发现之前的主治大夫居然躺在病床上，孙宁东继续在床上给老病号开方子：“我也是人，我怎么不能得癌。”手术一个月后拆线，孙宁东肚子上有一道横贯的伤口，是用类似订书钉一样的钉子固定的。以前给病人拆线时，孙宁东看见对方疼得龇牙咧嘴，总觉得有点夸张：“有那么疼吗？我轻点。”
这一次，孙宁东自己把器械伸进自己的皮肤，一个一个地把钉子起出来。那七八分钟，是孙宁东毕生最钻心的时刻。如果把疼痛分成从1到10的指数，“那次最少也有7或8”。
孙宁东很幸运，自从2008年开刀至今，他的癌症再没有复发过。肝脏有强大再生功能，他的肝脏正在逐步长大，几近恢复至正常肝脏大小。那道伤口，变成了他审视疾病的另一个切入口。
                
                3.相机拍不到的故事
晚上17点30分，孙宁东带徒弟毛丽烨去查房，13张病床已经住满了，每天早上7点30分查一次，晚上下班前查一次，因为住在医院里，夜里22点，孙宁东会回到病房再转一圈。师徒两个一直都笑嘻嘻的，推开一个门，就开始跟病人寒暄、夸对方恢复得不错。有位大姐第二天要开刀，紧张得几天都睡不着，孙宁东叮嘱晚上给开点安眠药，让家里再送几件厚衣服免得感冒了。有年轻女孩子坐在床上咔嚓咔嚓地啃苹果，孙宁东逗她：“给我们留几个！”
最后床位上的中年女人满脸愁容，是唯一一个没回应师徒俩玩笑的人。“乐观个啥啊，都好不了了。”孙宁东一愣：“我不是给你看过刀口了吗？肝癌是癌中之王，我这不是好好地活了八年了吗？你得要振作。”女人没抬头，一时有些冷场，大家度过了尴尬的几秒钟。
出门后，孙宁东轻声告诉我，那名患者是乳腺癌，她开过一次刀，现在复发了。师徒俩查房时嘻嘻哈哈，是为了让患者们心情轻松些，早点恢复好出院。但这种复发且转移的乳腺癌再想治愈已经很难了，医生唯一能做的是尽量延长她的生存时间。
2008年的手术之后，郭徐林不准爱人再全国到处拍照了。孙宁东的镜头集中对准了手术室。他找来几组影展的照片：“这些都是偏唯美的。”屏幕上，手术室都呈现出各种精致的美感，对称工作的开刀大夫和助手，小护士像女神一样举着无影灯，一个有美丽大眼睛的女医生聚精会神地研究术区的血管，用来做颅骨手术的不锈钢机械反射着金属的冷光……这确实是“唯美”的照片，医生在无影灯的陪衬下，如同圣徒般散发着神圣的光芒。孙宁东的照片现在经常被媒体借过去，当出现医患关系恶性案件时，这些照片变成了医生这个职业最好的介绍。画面精致、干净、让人体会到一种专业知识和技能的崇高感。但实际上，真正的冲突往往处在模糊的边界。
孙宁东是广东省暨广州市医疗事故鉴定专家库专家，就在这几天，他正接手了法院发来的一起医疗事故鉴定。某家医院为一个第二次做剖宫产的孕妇接生，生产后缝合子宫时，妇科医生发现脾脏有破裂伤，就叫来外科做了止血。
“到这一步医院所采取的措施都是对的，否则孕妇肯定会有危险。之前的剖宫产出血后，也许跟周围的脏器有了粘连，形成了疤痕，第二次剖宫产时一牵拉，就可能造成了这次脾脏撕裂。”孙宁东觉得这个病例不应该算事故，但问题出在医院没有及时告知病人和家属。术后病人做CT和B超，发现右侧肋骨骨折，左侧脾脏下方有积液，继续追问才知道缘由。病人家属就此将医院告上了法庭。“也许医生确实特别忙，看到手术圆满结束了，忙起来就忘了跟家属交代，但是病人有知情权，医生有告知的义务。对方一旦追责，要精神损失费要营养费，这就变成一次纠纷了。”
这样的纠纷孙宁东每个月都要鉴定几起，甚至他自己都被卷入过这种官司中。2010年，他抢救了一名从不慎从6楼头朝下坠下的空调安装工人，经过一天一夜的抢救，人还是没救回来。等病人家属来了才发现，死者在医院登记的是另一个同乡的姓名，那位同乡有医疗保险，本是想让治疗能报销，没想到人死了，就连着公司老板一起逃了。
家属咬定医院是跟同乡联合诈保，质问医院凭什么写别人名字，为什么不核实身份，送来时患者还会说话，医院怎么把他治死了？
“你说我冤不冤？病人送来颅内出血、脾脏破裂、胸腔出血并气胸、四肢骨折、骨盆骨折，我们哪里有时间去核实病人身份？没有家属签字我们也必须得抢救啊！”孙宁东这件案子花了一年多时间才结案，最终结果是“法院为了同情弱者、安抚家庭，让我们适当地减免医疗费，医院再给死者家属赔偿两万块钱”。
孙宁东摊手：“假如当初我不治，这个人死了，医院什么事都没有，但是良心能过得去么？”
孙宁东没有拍过这些纠纷，甲乳外科的办公室里也有一副盾牌和一根防暴棍，孙宁东又翻抽屉找出来一瓶辣椒水，他看我在拍照，叮嘱不要拍到他的脸，他并不想与这样的器具合影。
在这个办公室里整天用小音箱低声播放着《黄河大合唱》、《雪绒花》、《水边的阿狄丽娜》的60岁老主任，大半辈子都是一名军人。他的摄影镜头百无顾忌，但展示出来的只是精心挑选过的一部分。那些参展的照片里，也有一些血腥的画面，比如抢救一名艾滋病吸毒者，唯一的血迹是从主治医生护目镜上反射出来的。有一张烧伤手术的照片，女医生把病人烧伤80%以上的大腿抬在自己肩膀上，画面被处理成黑白的，“真实场景整条腿都是血肉模糊的，放出来一般观众受不了”。
孙宁东最后给我看了一个文件夹，里面记录了一个悲伤的现场：丈夫倒车，怀孕的妻子在后面指挥，结果一下子被丈夫撞倒了。孙宁东从晚上19点送医开始一直目睹了抢救的全过程：先剖腹，孩子出来已经没了呼吸；摘掉子宫，年轻的母亲出了一桶的血，手术巾全部被血浸透了；半夜零点多，妻子宣告不治。外面等候的丈夫相继接到孩子、妻子的死讯，整个人已经彻底崩溃了。孙宁东的照片是一名外科医生在手术室内的审视，包括死去的女人已经散掉的瞳孔。凌晨1点，主治的急诊大夫全身汗透，筋疲力尽地瘫软在椅子上，为了补充体力，他直接把塑料袋装的生理盐水往嘴里挤，此前手术台上视线锐利的双眼，已经是满目颓然。
“孙主任，你当时什么感想？”“没什么感想，就是没救回来啊，这种事儿太多了。”
                
                
                
                
                
                
                
                
                
                
                
                
                
                
                
                
PS:这期杂志封面用了孙宁东的摄影作品：