慢性肾脏病与急性心肌梗死

导语
daoyu
长期奋斗在临床一线的肾内科医师可能深有感触，自己已然成为半个心血管内科医师。这是为什么？因为平时接触到的慢性肾脏病(CKD)患者伴发心血管疾病（CVD)的概率太高了，CVD已成为CKD患者死亡的主要原因之一。
以CKD5期的透析患者为例，据统计，他们合并急性心肌梗死后1年和5年的死亡率分别达59%和90%，远高于合并脑卒中的死亡率。因此，提高临床医师对CKD合并急性心肌梗死的认识，加强对该疾病的防治显得尤为重要。
CKD并发急性心肌梗死的特征
急性心肌梗死主要由冠状动脉狭窄引起，CKD并发急性心肌梗死的患者往往冠状动脉病变更弥漫、更重。因此，CKD患者心肌梗死的发生率比单纯CVD患者更高。目前有研究表明CKD增加40%心肌梗死的危险。
但有意思的是，并非所有CKD并发急性心肌梗死的患者均有冠状动脉狭窄。与单纯CVD患者相比，CKD患者尤其是透析患者的急性心肌梗死不一定都存在冠状血管主支狭窄，这可能与CKD患者原有的心肌疾病、小血管疾病（如高血压、糖尿病、钙磷沉积等致微小冠状动脉病变）、毛细血管密度减少及心肌细胞能量代谢异常相关，而左室肥厚引起的冠状动脉储备减少更易发生缺血症状。
单纯CVD患者发生急性心肌梗死疼痛的时间具有昼夜节律性，一般上午6~12时为症状发作高峰，下午12~18时为症状发作的又一高峰。而CKD并发急性心肌梗死则缺少这一典型的昼夜节律性，部分CKD患者甚至可在行常规血液透析后诱发急性心肌梗死。
CKD并发急性心肌梗死患者临床表现多样，有胸闷胸痛、夜间阵发性呼吸困难、心源性休克、心悸气促，部分患者甚至可无明显不适，部分CKD患者可在行常规血液透析时（后）诱发急性心肌梗死。这提醒我们在临床工作中应加强对该疾病的认识，当CKD患者并发急性心肌梗死时早期发现并积极处理。
CKD并发急性心肌梗死的防治
总体上，CKD并发急性心肌梗死的治疗与其他一般缺血性心脏病患者无明显不同。需要特别指出的是，CKD患者在未发生急性心肌梗死前就应加强防治，包括控制血压、血糖，调脂，预防性抗凝、补充肉碱等。
CKD并发急性心肌梗死的病因以糖尿病肾病居多，年龄、肾功能状态与预后密切相关，血红蛋白浓度低及心肌酶升高提示预后不良。CKD并发急性心肌梗死患者临床表现多样，有的甚至较为隐匿，故应加强对CKD患者的观察，注意及时发现并处理急性心肌梗死。
急性心肌梗死早期死亡的主要原因是心力衰竭、心律失常和心脏破裂，尤其是CKD5期血液透析并发急性心肌梗死的患者，因常规血液透析对血流动力学影响较大，更加重了病死率。
因此，急性心肌梗死是常规血液透析的相对禁忌证，对于此类患者，我们建议予连续性肾脏替代治疗（CRRT)，尤其是那些伴低血压、严重心律失常或需要大量输液的患者。CRRT能持续、大量、缓慢地清除体内的水分和溶质，同时还能清除炎症介质，使末梢血管阻力和心输出量增加，减少透析中的并发症，明显降低患者的病死率。
总之，我们应提高对CKD合并急性心肌梗死的重视，尽早干预，必要时可采用CRRT等技术支持。