动态血压监测临床应用现状与进展----推荐样本：德国IEM产品MOBIL
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自从1966年Sokolow等⋯ 发明动态血压检测仪以来，动态血压监测( ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)在临床中已经得到广泛的应用，并且在过去的20年间动态血压监测仪得到了很大程度的改进，在欧洲和美国已经被认为是高血压诊治的理想选择 。大量的临床资料表明ABPM明显优于传统的血压测量。现将对ABPM在临床应用中的现状及进展简要综述。
1 ABPM 的临床应用优缺点
随着ABPM在高血压中应用的发展，ABPM 比起偶测血压(casual blodpressure，CBP)已经显示出了许多的优点：ABPM能够更真实的反映血压变化，能及时发现高血压患者；ABPM 可以严密监测诊室外血压变化情况从而避免白大衣高血压；ABPM 较CBP能客观地反映24h血压波动情况，能更好地评价抗高血压药物治疗的昼夜血压情况，对合理控制夜间高血压、清晨高血压、保护靶器官和预防心血管疾病至关重要；ABPM能够发现夜间血压不降低的高危的“非勺型”高血压；ABPM比CBP能更好地评价高血压靶器官损害，与高血压导致的左心室肥大、微量蛋白尿、动脉粥样硬化以及心血管事件的相关性均较CBP好，而且ABPM能发现许多临床高血压类型，对单纯收缩期高血压、低血压、“勺型”和“非勺型”高血压的诊断和治疗监测均优于CBP 。ABPM已经早在欧洲、美国被作为高血压诊断和指导治疗的有效手段，并不断在世界各国广泛应用。然而由于ABPM设备较贵，检查费时等缺点，目前还缺乏多中心性大规模试验研究，因此没有统一的标准，而且ABPM测定存在着体位影响，ABPM设备种类繁多，应用软件不统一等仍是有待解决的问题。
2 ABPM 的正常参考值
由于各种原因国际上一直没有形成一个统一的正常值标准。目前比较公认的参考值见表1【3 。裹1 ABPM 的正常参考值 (mmHg)注：lmmHg=0．133kPa
3 ABPM 在高血压诊断中的应用
3．1 “白大衣”高血压 Mancia等 通过连续直接动脉内ABPM发现，当医师在床旁用血压计给患者测血压时，患者血压明显升高，且持续存在于测压全过程，其中测压第4min上升到最大值，平均上升值为27／14mrnHg，因此把这种CBP升高现象称为白大衣效应或者白大衣现象，其机制是由于患者对于医院环境和医务人员的警觉反应所致。“白大衣”高血压在临床中相当普遍，是指异常的诊所血压(>ldO／90mmHg)，正常的白天动态血压均值(<135／85mmHg)。早在1988年Picketing等 研究发现大约有1／4的人在诊室测量血压时，血压高于140／90mmHg，在老年患者及妊娠妇女中更为明显。随着ABPM的应用。目前已把ABPM作为诊断“白大衣”高血压的首选方法。通过ABPM的监测可以明确诊断，从而解除就诊人员的心理负担，避免抗高血压药物的不合理应用。
3．2 反“白大衣”高血压 随着ABPM 的不断应用发现了一类患者，他们的CBP正常而ABPM则高于正常值，这一类患者被称为“反白大衣”高血压或“白大衣正常高血压”或隐匿性高血压 ]。这类患者只有通过ABPM监测才能得到诊断，一般
认为当患者具有CBP的偶尔增高、家族史中父母均为高血压患者、糖尿病患者等因素时建议进行ABPM监测以明确诊断，而且大量的l临床资料表明，ABPM是该类高血压的理想检测方法 。
3．3 夜间高血压ABPM是目前对于夜间血压监测惟一的一项非侵入性方法，它可以每30min进行1次血压测定，尽管这将影响患者的睡眠，但通常都能忍受。Ohkubo等 对1542名居民进行了4．1—9．2年的研究，发现夜间血压下降率和心血管事件的发生率呈线性负相关，当夜间血压增高5％ 则发生心血管事件的比率上升达20％。而且夜间血压不下降往往提示存在着继发性高血压可能“ 。
3．4 老年高血压老年高血压患者由于血管压力感受器或自主神经功能障碍可以出现各种各样的动态血压类型，如：老年“白大衣”高血压、单纯收缩期高血压、体位性低血压、饭后低血压、非勺型高血压、药物性低血压等。ABPM往往比CBP
更能明确反映老年高血压类型，以便更好地制定合理的治疗措施。以及判断治疗效果，从而减少高血压并发症的发生“ 。Staessen等0 研究发现老年高血压患者白天CBP比ABPM值一般平均高出20mrnHg，从而造成不恰当的治疗，而且指出
ABPM能更好地预测心血管事件发生率。
3．5 妊娠高血压ABPM技术在妊娠妇女中已得到广泛的应用，对于妊娠妇女“白大衣”高血压的发生率可达到30％。明确诊断是非常重要，以避免不必要的住院和服用降压药，而且有研究发现，“白大衣”高血压的妊娠妇女进行剖宫产的比率明显升高，因此对妊娠产妇进行ABPM监测比CBP更可靠，可以降低剖宫产的比率 。据研究，ABPM在妊娠高血压中与尿微量蛋白及其他高血压病并发症的相关性比CBP更好“ 。
3．6 低血压 临床中已经使用ABPM来明确老年高血压病患者低血压的诊断，因此当年轻人出现低血压症状时也应该使用ABPM来进行诊断“ 。ABPM同样能够发现由于抗高血压治疗时引起的低血压，对于可能存在动脉灌注不良例如冠状动脉和脑血管疾病的患者，能尽早发现和诊断在抗高血压治疗过程中出现的低血压具有重要的意义。ABPM有助于诊断体位性低血压及饭后低血压，这将使患者避免在低血压时活动而加重重要器官血流灌注不良；以及避免在血压低时服用降压药。
3．7 顽固性高血压 当联合使用≥3种降压药物，CBP仍高于140／90mmHg时，通过ABPM鉴别是真正顽固性高血压还是白大衣效应所引起的高血压，进一步来指导用药剂量和服药时间 。
4 ABPM 在高血压靶器官损害中的应用
4．1 血压昼夜变化节律通常人在1d内血压呈明显的昼夜(或醒，睡周期)模式的规律性变化，ABPM的昼夜节律即血压的昼夜变异。正常人血压在0：00—3：00处于最低谷，以后呈上升倾向，早晨起床活动后迅速上升，约在上午8：00—10：00时达到高峰(第1峰)，白天基本处于相对较高水平，在下午16：00—18：00时可再次轻度升高(第2峰)，从18：00起开始缓慢下降。故动态血压曲线常呈“双峰单谷”。但有部分表现为“双峰双谷”(12：00 14：00时呈现午间谷)者，估计与睡眠习惯有关。这种昼夜变异对适应机体的活动、保护心脑血管起着重要作用。白天血压高于夜晚，夜间血压下降值大于白天血压的10％ ，呈勺形曲线。多数高血压患者的血压波动规律和正常人相似，但血压水平高于正常人。此种节律性变化与交感神经系统活性有关，如夜间血压下降值小于日间血压的10％ ，称非勺形曲线，具有这种曲线的高血压患者预示心脑肾重要脏器损害及预后不良。24h血压昼夜节律变化的意义在于它和高血压引起的心脑血管等靶官损坏有密切关系 。据研究夜间血压处于较高水平不降者，靶器官损害的进展加速，急性心肌梗死、心源性猝死、室性心律失常、脑卒中等心脑血管事件的发生率明显升高，提示血压连续上升，可能是导致心肌缺血、缺氧的触发因素。
4．2 血压变异性 血压变异性即血压的波动性，常指一定时间内的血压波动程度。通常以24h动态血压监测的均值标准差反映血压变异的幅度。一般24h血压变异>白天血压变异>夜间血压变异；收缩压变异>舒张压变异。血压变异性大者不仅易发生靶器官损害，而且损害程度较变异性小者严重。血压变异性还可能是心肌缺血的一个触发因素。如血压多在清晨升高，该时段心肌缺血或心肌梗死的发生率也较高。多数降压药能预防脑卒中而不能预防心肌梗死的发生，其原因主要在于多数降压药仅能降低血压而不能影响血压的变异性。
4．3 动态血压均值与动态脉压 动态血压均值不仅是诊断高血压的指标，而且是高血压预后的一个重要决定因素，与心、脑、肾血管并发症的相关性比偶测值更好，与靶器官损害程度呈正相关的量变关系。动态脉压作为ABPM 中的一项重
要监测指标，已有研究表明24h动态脉压与心血管疾病事件具有显著的相关性 。近年来研究显示24h脉压是高血压心血管事件的独立预测指标；24h平均血压是脑血管事件的独立预测指标“ 。通过ABPM 的应用可以早期发现动态脉压和血压均值的异常，从而有效降压预防高血压的靶器官损害。
4．4 血压负荷值血压负荷值指收缩压和舒张压读数分别超过正常范围的次数的百分率。一般认为正常人血压负荷应<10％ 。研究表明血压负荷比动态血压均值与心血管病病死率的相关性更好；ABPM 所得的血压负荷是诊断高血压和预测其靶器官损害的重要信息。收缩压及舒张压负荷>40％ 是预测左心室功能的很好指标。血压负荷>40％ 时，有60％ ～90％ 的患者出现左心室肥厚、或舒张功能减退。故有学者认为血压负荷超过40％ 是高血压心脏受累的警报，应考虑治疗。血压负荷值表明了靶器官损害程度与高血压之间的数量关系。据报道，高血压患者的血压负荷，尤其是夜间血压负荷与左心室质量指数、左心室最大充盈率有很好的相关性，表明血压负荷状态是导致左心室肥厚及左心室舒张功能损害的重
要因素，尤其是夜间血压持续升高，白天与夜间负荷差值减少，正常节律消失，使心脑血管系统更长时间处于负荷过重状态，导致各种靶器官损害。因此，血压负荷值应作为高血压诊断治疗的评价指标之一。进一步研究表明，收缩压比舒张压负荷与左心室肥厚的相关性更好，这可能是因为长期的心室壁张力过高是引起左心室肥厚发生和发展的关键因素，而收缩压与心室壁张力更密切相关 。
4．5 动态心率24h动态心率可以反映患者心脏活动状况，已有一些临床研究发现静息下的心率和高血压的心血管事件的发生率明显相关。并且，夜间心率较白天下降，低于10％则更易发生高血压并发症。5 ABPM 在高血压治疗和判断疗效中的应用ABPM 为高血压治疗提供可靠的工具，已成为指导降压治疗及评价药物疗效的有效技术手段 。动态血压监测可显示24～48h内的降压效应，针对高血压的时间生物学特征，高血压的治疗应遵循时间治疗学规律采用平稳持久的治疗原
则，应选用24h长效的药物，保持24h均能产生平稳的降压效应，以降低高血压患者清晨的血压，从而避免心血管事件的发生；从而恢复正常的勺形曲线，降低血压的变异性，有效的保护靶器官。研究表明谷峰比是评价降压药物降压的平稳性和持续性的重要指标，谷峰比值≥50％(最好>60％)的降压药物具有平稳的24h血压控制，并能保持机体自然的24h血压节律。动态血压监测可以较准确地反映降压药物的谷峰比。目前，动态血压监测已被美国FDA批准为评价降压药物疗效
和指导用药的必不可少的手段。ABPM对评价抗高血压治疗的疗效尽管目前尚无统一的标准，但大量的临床研究表明ABPM可以客观真实地反映降压药物的降压效果，了解各种情况下血压的波动，达到指导平稳降压、更好地预防心血管事件的发生。
6 问题与展望
随着高血压患者数量的增加，高血压的防治已经成为一项严峻的挑战，ABPM的应用为高血压的诊治提供有效的手段。然而关于ABPM的正常参考值；ABPM在血压的诊断、治疗、预后上的应用和评价，以及与病理、生化、功能指标的关系方面仍需大量的研究。通过研制和推广适用、精确、价廉和统一的动态血压监测仪，使ABPM 的应用更加规范、更加充分、更加合理，使这一重要技术能更好地为临床服务。
自从1966年Sokolow等⋯ 发明动态血压检测仪以来，动态血压监测( ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)在临床中已经得到广泛的应用，并且在过去的20年间动态血压监测仪得到了很大程度的改进，在欧洲和美国已经被认为是高血压诊治的理想选择 。大量的临床资料表明ABPM明显优于传统的血压测量。现将对ABPM在临床应用中的现状及进展简要综述。
1 ABPM 的临床应用优缺点
随着ABPM在高血压中应用的发展，ABPM 比起偶测血压(casual blodpressure，CBP)已经显示出了许多的优点：ABPM能够更真实的反映血压变化，能及时发现高血压患者；ABPM 可以严密监测诊室外血压变化情况从而避免白大衣高血压；ABPM 较CBP能客观地反映24h血压波动情况，能更好地评价抗高血压药物治疗的昼夜血压情况，对合理控制夜间高血压、清晨高血压、保护靶器官和预防心血管疾病至关重要；ABPM能够发现夜间血压不降低的高危的“非勺型”高血压；ABPM比CBP能更好地评价高血压靶器官损害，与高血压导致的左心室肥大、微量蛋白尿、动脉粥样硬化以及心血管事件的相关性均较CBP好，而且ABPM能发现许多临床高血压类型，对单纯收缩期高血压、低血压、“勺型”和“非勺型”高血压的诊断和治疗监测均优于CBP 。ABPM已经早在欧洲、美国被作为高血压诊断和指导治疗的有效手段，并不断在世界各国广泛应用。然而由于ABPM设备较贵，检查费时等缺点，目前还缺乏多中心性大规模试验研究，因此没有统一的标准，而且ABPM测定存在着体位影响，ABPM设备种类繁多，应用软件不统一等仍是有待解决的问题。
2 ABPM 的正常参考值
由于各种原因国际上一直没有形成一个统一的正常值标准。目前比较公认的参考值见表1【3 。裹1 ABPM 的正常参考值 (mmHg)注：lmmHg=0．133kPa
3 ABPM 在高血压诊断中的应用
3．1 “白大衣”高血压 Mancia等 通过连续直接动脉内ABPM发现，当医师在床旁用血压计给患者测血压时，患者血压明显升高，且持续存在于测压全过程，其中测压第4min上升到最大值，平均上升值为27／14mrnHg，因此把这种CBP升高现象称为白大衣效应或者白大衣现象，其机制是由于患者对于医院环境和医务人员的警觉反应所致。“白大衣”高血压在临床中相当普遍，是指异常的诊所血压(>ldO／90mmHg)，正常的白天动态血压均值(<135／85mmHg)。早在1988年Picketing等 研究发现大约有1／4的人在诊室测量血压时，血压高于140／90mmHg，在老年患者及妊娠妇女中更为明显。随着ABPM的应用。目前已把ABPM作为诊断“白大衣”高血压的首选方法。通过ABPM的监测可以明确诊断，从而解除就诊人员的心理负担，避免抗高血压药物的不合理应用。
3．2 反“白大衣”高血压 随着ABPM 的不断应用发现了一类患者，他们的CBP正常而ABPM则高于正常值，这一类患者被称为“反白大衣”高血压或“白大衣正常高血压”或隐匿性高血压 ]。这类患者只有通过ABPM监测才能得到诊断，一般
认为当患者具有CBP的偶尔增高、家族史中父母均为高血压患者、糖尿病患者等因素时建议进行ABPM监测以明确诊断，而且大量的l临床资料表明，ABPM是该类高血压的理想检测方法 。
3．3 夜间高血压ABPM是目前对于夜间血压监测惟一的一项非侵入性方法，它可以每30min进行1次血压测定，尽管这将影响患者的睡眠，但通常都能忍受。Ohkubo等 对1542名居民进行了4．1—9．2年的研究，发现夜间血压下降率和心血管事件的发生率呈线性负相关，当夜间血压增高5％ 则发生心血管事件的比率上升达20％。而且夜间血压不下降往往提示存在着继发性高血压可能“ 。
3．4 老年高血压老年高血压患者由于血管压力感受器或自主神经功能障碍可以出现各种各样的动态血压类型，如：老年“白大衣”高血压、单纯收缩期高血压、体位性低血压、饭后低血压、非勺型高血压、药物性低血压等。ABPM往往比CBP
更能明确反映老年高血压类型，以便更好地制定合理的治疗措施。以及判断治疗效果，从而减少高血压并发症的发生“ 。Staessen等0 研究发现老年高血压患者白天CBP比ABPM值一般平均高出20mrnHg，从而造成不恰当的治疗，而且指出
ABPM能更好地预测心血管事件发生率。
3．5 妊娠高血压ABPM技术在妊娠妇女中已得到广泛的应用，对于妊娠妇女“白大衣”高血压的发生率可达到30％。明确诊断是非常重要，以避免不必要的住院和服用降压药，而且有研究发现，“白大衣”高血压的妊娠妇女进行剖宫产的比率明显升高，因此对妊娠产妇进行ABPM监测比CBP更可靠，可以降低剖宫产的比率 。据研究，ABPM在妊娠高血压中与尿微量蛋白及其他高血压病并发症的相关性比CBP更好“ 。
3．6 低血压 临床中已经使用ABPM来明确老年高血压病患者低血压的诊断，因此当年轻人出现低血压症状时也应该使用ABPM来进行诊断“ 。ABPM同样能够发现由于抗高血压治疗时引起的低血压，对于可能存在动脉灌注不良例如冠状动脉和脑血管疾病的患者，能尽早发现和诊断在抗高血压治疗过程中出现的低血压具有重要的意义。ABPM有助于诊断体位性低血压及饭后低血压，这将使患者避免在低血压时活动而加重重要器官血流灌注不良；以及避免在血压低时服用降压药。
3．7 顽固性高血压 当联合使用≥3种降压药物，CBP仍高于140／90mmHg时，通过ABPM鉴别是真正顽固性高血压还是白大衣效应所引起的高血压，进一步来指导用药剂量和服药时间 。
4 ABPM 在高血压靶器官损害中的应用
4．1 血压昼夜变化节律通常人在1d内血压呈明显的昼夜(或醒，睡周期)模式的规律性变化，ABPM的昼夜节律即血压的昼夜变异。正常人血压在0：00—3：00处于最低谷，以后呈上升倾向，早晨起床活动后迅速上升，约在上午8：00—10：00时达到高峰(第1峰)，白天基本处于相对较高水平，在下午16：00—18：00时可再次轻度升高(第2峰)，从18：00起开始缓慢下降。故动态血压曲线常呈“双峰单谷”。但有部分表现为“双峰双谷”(12：00 14：00时呈现午间谷)者，估计与睡眠习惯有关。这种昼夜变异对适应机体的活动、保护心脑血管起着重要作用。白天血压高于夜晚，夜间血压下降值大于白天血压的10％ ，呈勺形曲线。多数高血压患者的血压波动规律和正常人相似，但血压水平高于正常人。此种节律性变化与交感神经系统活性有关，如夜间血压下降值小于日间血压的10％ ，称非勺形曲线，具有这种曲线的高血压患者预示心脑肾重要脏器损害及预后不良。24h血压昼夜节律变化的意义在于它和高血压引起的心脑血管等靶官损坏有密切关系 。据研究夜间血压处于较高水平不降者，靶器官损害的进展加速，急性心肌梗死、心源性猝死、室性心律失常、脑卒中等心脑血管事件的发生率明显升高，提示血压连续上升，可能是导致心肌缺血、缺氧的触发因素。
4．2 血压变异性 血压变异性即血压的波动性，常指一定时间内的血压波动程度。通常以24h动态血压监测的均值标准差反映血压变异的幅度。一般24h血压变异>白天血压变异>夜间血压变异；收缩压变异>舒张压变异。血压变异性大者不仅易发生靶器官损害，而且损害程度较变异性小者严重。血压变异性还可能是心肌缺血的一个触发因素。如血压多在清晨升高，该时段心肌缺血或心肌梗死的发生率也较高。多数降压药能预防脑卒中而不能预防心肌梗死的发生，其原因主要在于多数降压药仅能降低血压而不能影响血压的变异性。
4．3 动态血压均值与动态脉压 动态血压均值不仅是诊断高血压的指标，而且是高血压预后的一个重要决定因素，与心、脑、肾血管并发症的相关性比偶测值更好，与靶器官损害程度呈正相关的量变关系。动态脉压作为ABPM 中的一项重
要监测指标，已有研究表明24h动态脉压与心血管疾病事件具有显著的相关性 。近年来研究显示24h脉压是高血压心血管事件的独立预测指标；24h平均血压是脑血管事件的独立预测指标“ 。通过ABPM 的应用可以早期发现动态脉压和血压均值的异常，从而有效降压预防高血压的靶器官损害。
4．4 血压负荷值血压负荷值指收缩压和舒张压读数分别超过正常范围的次数的百分率。一般认为正常人血压负荷应<10％ 。研究表明血压负荷比动态血压均值与心血管病病死率的相关性更好；ABPM 所得的血压负荷是诊断高血压和预测其靶器官损害的重要信息。收缩压及舒张压负荷>40％ 是预测左心室功能的很好指标。血压负荷>40％ 时，有60％ ～90％ 的患者出现左心室肥厚、或舒张功能减退。故有学者认为血压负荷超过40％ 是高血压心脏受累的警报，应考虑治疗。血压负荷值表明了靶器官损害程度与高血压之间的数量关系。据报道，高血压患者的血压负荷，尤其是夜间血压负荷与左心室质量指数、左心室最大充盈率有很好的相关性，表明血压负荷状态是导致左心室肥厚及左心室舒张功能损害的重
要因素，尤其是夜间血压持续升高，白天与夜间负荷差值减少，正常节律消失，使心脑血管系统更长时间处于负荷过重状态，导致各种靶器官损害。因此，血压负荷值应作为高血压诊断治疗的评价指标之一。进一步研究表明，收缩压比舒张压负荷与左心室肥厚的相关性更好，这可能是因为长期的心室壁张力过高是引起左心室肥厚发生和发展的关键因素，而收缩压与心室壁张力更密切相关 。
4．5 动态心率24h动态心率可以反映患者心脏活动状况，已有一些临床研究发现静息下的心率和高血压的心血管事件的发生率明显相关。并且，夜间心率较白天下降，低于10％则更易发生高血压并发症。5 ABPM 在高血压治疗和判断疗效中的应用ABPM 为高血压治疗提供可靠的工具，已成为指导降压治疗及评价药物疗效的有效技术手段 。动态血压监测可显示24～48h内的降压效应，针对高血压的时间生物学特征，高血压的治疗应遵循时间治疗学规律采用平稳持久的治疗原
则，应选用24h长效的药物，保持24h均能产生平稳的降压效应，以降低高血压患者清晨的血压，从而避免心血管事件的发生；从而恢复正常的勺形曲线，降低血压的变异性，有效的保护靶器官。研究表明谷峰比是评价降压药物降压的平稳性和持续性的重要指标，谷峰比值≥50％(最好>60％)的降压药物具有平稳的24h血压控制，并能保持机体自然的24h血压节律。动态血压监测可以较准确地反映降压药物的谷峰比。目前，动态血压监测已被美国FDA批准为评价降压药物疗效
和指导用药的必不可少的手段。ABPM对评价抗高血压治疗的疗效尽管目前尚无统一的标准，但大量的临床研究表明ABPM可以客观真实地反映降压药物的降压效果，了解各种情况下血压的波动，达到指导平稳降压、更好地预防心血管事件的发生。
6 问题与展望
随着高血压患者数量的增加，高血压的防治已经成为一项严峻的挑战，ABPM的应用为高血压的诊治提供有效的手段。然而关于ABPM的正常参考值；ABPM在血压的诊断、治疗、预后上的应用和评价，以及与病理、生化、功能指标的关系方面仍需大量的研究。通过研制和推广适用、精确、价廉和统一的动态血压监测仪，使ABPM 的应用更加规范、更加充分、更加合理，使这一重要技术能更好地为临床服务。
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