中国狂犬病防治现状

中国狂犬病防治现状 中华人民共和国卫生部 中华人民共和国公安部 中华人民共和国农业部 国家食品药品监督管理局 二〇〇九年九月 中国狂犬病防治现状 狂犬病俗称“疯狗病”，是由狂犬病病毒引起的人兽共患中枢神经系统传染病，临床表现以恐水、畏光、吞咽困难、狂躁等为主要特征，是迄今为止人类唯一病死率高达100%的急性传染病。《中华人民共和国传染病防治法》将狂犬病列为乙类传染病。 一、狂犬病疫情概况 （一）我国疫情概况。 近年来我国犬、猫的饲养量快速增加，被犬、猫伤害的人数也不断增加。根据我国人用狂犬病疫苗的使用量，估计全国（不含港澳台，下同）每年被动物伤害的人数超过4000万人。 20世纪50年代以来，我国狂犬病先后出现了3次流行高峰（图1）。第一次高峰出现在20世纪50年代中期，年报告死亡数最高达1900多人。第二次高峰出现在20世纪80年代初期，1981年全国狂犬病报告死亡7037人，为新中国成立以来报告死亡数最高的年份。整个80年代，全国狂犬病报告死亡数都维持在4000人以上，年均报告死亡数5537人。第三次高峰出现在21世纪初期，狂犬病疫情重新出现连续快速增长的趋势，2007年全国报告死亡数高达3300人。 图1 1950-2008年中国狂犬病死亡数变化趋势 从地区分布上看，我国狂犬病疫情主要分布在人口稠密的华南、西南、华东地区（图2）。近5年来狂犬病死亡累计人数居全国前5位的省（区）分别为广西、贵州、广东、湖南和四川，合计报告数占同期全国病例报告总数的60.85%。疫情波及范围不断扩大，1996年全国仅有21个省（区、市）98个县区报告狂犬病疫情。到2007年，全国已有23省（区、市）984个县区报告狂犬病疫情，占全国县区总数的34.30%（图3）。 图2 2007年中国狂犬病疫情县区分布 图3 近10年来我国狂犬病疫情波及县区数 近年来，南方和东部地区的狂犬病疫情居高不下，既往发病率较低的中原和华北地区疫情急剧上升。2000年河南、河北省仅分别报告1例狂犬病病例，到2007年已分别报告196例和144例；已持续11年未发现病例的北京市近年来也开始出现本地感染病例。另外，部分地区发病率高达10/10万以上，出现了狂犬病的暴发流行。 从人群分布上看，可概括为“三多”：农村地区病例较多、男性病例较多、15岁以下儿童和50岁以上人群发病较多。 我国是受狂犬病危害最为严重的国家之一，近年的年报告狂犬病死亡人数均在2400人以上，仅次于印度，居全球第二位；一直位于我国各类传染病报告死亡数的前三位。狂犬病的流行不但严重威胁人民群众的生命安全，而且造成了严重的心理影响和沉重的经济负担，不利于社会和谐发展，影响了我国的国际形象。国内外的经验都证明狂犬病可以预防控制。根据有关国家成功控制狂犬病的经验，世界卫生组织提出倡议，到2020年消除人间狂犬病。我国距此倡议目标还有大量工作要做。 （二）全球疫情概况。 狂犬病呈全球性分布。在发展中国家，犬等家养动物是狂犬病的主要传染源；在欧美等发达国家，由于犬等家养动物的狂犬病得到了有效控制，蝙蝠等野生动物已成为狂犬病的主要传染源。世界卫生组织估计，全球每年死于狂犬病的人数超过5.5万人，其中95%发生在亚洲和非洲的发展中国家，儿童是受狂犬病危害最大的人群。 狂犬病的疫情分布呈现显著的经济相关性。世界卫生组织估计，99%以上的人间狂犬病发生在发展中国家（图4）。经济发达的北美洲和欧洲地区由于采取了犬、猫等动物有效的免疫措施，人间及家养动物中的狂犬病发病率很低，几乎完全控制；一些国家对野生动物采用兽用口服疫苗免疫后，人接触相对较为密切的野生动物中的狂犬病也得到了有效控制。 中欧、东欧及中亚国家在20世纪曾有局部的狂犬病流行，但近年流行强度已大大降低，年发病数已降到个位数。 南美洲的狂犬病在20世纪80、90年代是非常严重的公共卫生问题，但近十年来由于采取了加强狂犬病立法、强化动物的管理与免疫等综合措施，发病数显著降低，年报告发病数由20世纪80年代初的350多例降到目前的几十例。 亚洲特别是南亚和东亚是全球狂犬病疫情最重的地区，印度和我国狂犬病报告发病数居全球前两位，但狂犬病疫情原本严重的泰国已得到有效控制。 非洲地区狂犬病流行普遍且较为严重，但监测系统薄弱，漏报现象严重。 图4 2008年全球狂犬病风险分布图（引自WHO网站） 二、狂犬病危害严重 狂犬病不但病死率达100%，且发病后景象非常惨烈，导致周围人群被犬猫等动物伤害后产生极度恐慌、恐惧心理，造成严重的精神和经济负担。 一是病死人数多且病死率最高。1950年至2008年，我国共报告狂犬病死亡数119983人。近五年，狂犬病报告死亡数始终处于各类传染病报告死亡数的前三位，病死率达100%。狂犬病及其导致的死亡已成为我国最为严重的公共卫生问题之一。 二是暴露后处置费用高。狂犬病暴露后预防处置可有效预防狂犬病发病，但目前我国人用狂犬病疫苗全程接种约需250元（国产疫苗）至350元（进口疫苗），被动免疫制剂注射约需300元（抗血清）至1200元（抗狂犬病免疫球蛋白）。Ⅲ度暴露者完成规范的暴露后预防处置约共需1500元。对经济条件普遍落后的农村地区居民来说，这种每次动辄数百元，甚至上千元的预防处置费用无疑是一笔不小的经济负担。 三是占用大量的社会卫生资源。我国是全球最大的人用狂犬病疫苗市场。近年来，每年狂犬病疫苗使用量约为1200万至1500万人份，年直接费用约为35亿至50亿元。另调查数据显示，南方地区每年农村和城镇人群犬、猫伤暴露率约分别为5%和2%，其中Ⅱ度和Ⅲ度暴露约各占一半。按我国现有人口规模和人口比例估算，所有的狂犬病暴露均得到预防处置，每年约需245亿元（农村地区约170亿元、城市地区约75亿元）。此外，每年需大量生产狂犬病疫苗和被动免疫制剂，并投入大量的人力和经费开展宣传教育和暴露后处置等狂犬病防治工作，占用了极大的卫生资源。 四是不利于社会和谐发展。我国民间称狂犬病为“疯狗病”或“癫狗病”，人发病后中枢神经系统受损，处于癫狂状态，表情极度惊恐，最后因呼吸和心脏衰竭而亡，其惨状给家属和旁观者都带来极度的震撼和恐惧。狂犬病发病后无药可救，加之过去的不当宣传，使得一些被犬、猫致伤者长期处于忧虑之中，背上了沉重的思想负担，甚至发展成强迫症和“狂犬癔症”，严重影响其正常工作和生活。发生狂犬病疫情后，狂犬病患者和狂犬动物可出现攻击他人的行为，进一步传播疫情，会在当地群众中引发较大的情绪波动和一定的恐慌。此外，犬伤人后无论是否发生狂犬病都会引发邻里矛盾，给当地的社会安定带来不稳定因素。 五是对国家形象产生负面影响。狂犬病疫情的持续存在，使其成为外国人来华前首先考虑的旅行免疫传染病。我国狂犬病的死亡人数还经常被流行病学家和发达国家的卫生部门拿来和非洲一些国家进行比较，对我国在公共卫生方面的国际声望产生了严重的负面影响。部分地区在狂犬病疫情发生后采取了强制性的大规模灭犬措施，客观上虽起到了一定的控制疫情扩散作用，但造成的局部社会反响，给国家带来的负面影响短期内很难消除。 三、我国疫情持续高发的原因 首先，传染源数量庞大，免疫率低。我国饲养的犬、猫种类多，数量大、分布广。近年来，农村地区饲养犬只看家护院更为普遍，犬只数量大大增加。调查表明，我国南方农村地区犬密度可高达15至20只/100人，猫密度可高达5至10只/100人，平均每户至少养有1只以上犬或猫。随着经济发展，城市宠物饲养逐渐增多，犬、猫等密度也迅速增加，抽样调查结果约5只/100人。据统计，全国约有犬只7500万。犬、猫散养现象非常普遍，农村地区几乎都是散养（90%至95%），极易发生动物间传播及动物致伤情况。此外，调查表明，我国大部分地区的犬、猫免疫率低，农村地区犬只免疫率仅为10%至20%，猫则几乎没有进行过免疫，形成不了免疫屏障。 其次，部分人群暴露后不能进行处置或处置不规范。人被狂犬病宿主动物致伤后，及时、规范的预防处置能有效预防狂犬病发生。我国狂犬病病例多未进行暴露后处置或处置不规范。群众对狂犬病防治知识的了解程度和收入水平直接影响其被犬、猫咬伤后是否及时就诊。调查表明，部分农村地区只有50%的居民知道狂犬病为100%致死性疾病，仅30%的群众知道暴露后应及时自行处理伤口，暴露后就诊率仅为65%。此外，医疗卫生人员暴露后处置能力也影响了处置规范化程度。 四、防治工作中存在的问题 第一，养犬管理工作有待进一步规范。1950年以来，每当狂犬病疫情上升，国家及各级政府就重视狂犬病的防治，通过灭犬等措施使狂犬病疫情得到一定程度的控制。但由于缺乏狂犬病防治长效机制，每当疫情回落，一些地方就会放松防治工作，疫情便再度上升。此外，虽部分省、市制定了养犬管理条例，但尚无国家层面法规条例，部分地区特别是农村地区养犬管理工作尚不十分规范。 第二，多部门共同开展防治工作有待进一步加强。有效防治狂犬病需要多部门的努力，仅靠单一部门难以有效控制和消灭狂犬病。当前我国犬、猫等家养动物的饲养量不断增加，狂犬病病毒流行严重的形势下，需要多部门协调配合，共同开展狂犬病防治工作，全面落实犬、猫等宿主动物的“管、免、灭”和人群暴露后处置的综合防治措施。 第三，动物防控技术措施需进一步落实。当前，由于广大农村地区缺乏动物免疫疫苗费用，一些地方对犬等主要采取捕杀的措施，导致发生疫情地区犬饲养量暂时下降，狂犬病疫情随之暂时下降；一段时间后饲养量再度上升，狂犬病疫情随之上升。此外，人的狂犬病来源于动物间狂犬病的流行，目前我国尚无人群、家畜以及野生动物的联合监测系统。 第四，贫困人群暴露后得不到及时规范处理。对被动物致伤者及时、规范进行彻底伤口处理、接种狂犬病疫苗和免疫球蛋白能有效预防暴露后人群狂犬病的发生。在贵州、广西、湖南、湖北、河南、江苏等地狂犬病高发区所做的调查发现，在报告的病例中约34％患者在被动物伤害后没有进行清洗，72％的患者没有接种疫苗，仅有1％的患者接受抗血清治疗，在接种疫苗的患者中及时接种和全程接种的比例也很低。主要原因：一是群众缺乏狂犬病防治知识或自我防护意识淡薄，不主动就诊和处置；二是狂犬病暴露后处置费用高，疫苗接种和免疫球蛋白需要1500元以上，贫困群众经济负担不起；三是贫困偏远山区，狂犬病暴露处置门诊少而远，群众得到处置的可及性差；四是基层人员特别是村医或私人诊所等不能或无法规范处置，但也开展狂犬病暴露处置工作。 五、工作的现状 近年来，针对日趋严重的狂犬病疫情，卫生、公安、农业、药品监管等部门密切配合，积极开展了各项防治工作。 一是初步建立狂犬病多部门防控机制。在以往工作的基础上，针对狂犬病疫情和防控形势的变化，卫生部、公安部、农业部、食品药品监管局于2003年联合印发了《关于加强狂犬病预防控制工作的通知》，进一步明确了各部门的工作职责。公安部门负责县以上城市养犬的审批与违章养犬的处理，捕杀狂犬、野犬；畜牧兽医部门组织兽用狂犬病疫苗的供应，负责犬类狂犬病疫苗注射、免疫记录和发放“家犬免疫证”及犬类狂犬病疫情监测工作；卫生部门负责人用狂犬病疫苗注射、病人抢救治疗、人类狂犬病疫情监测工作；药监部门负责人用狂犬病疫苗质量的监督管理。此外，卫生部和农业部还建立了人畜共患病联防联控机制，进一步加强了信息交流和防控合作，每月相互通报狂犬病等疫情信息，联合开展防控工作。 二是加强对养犬行为的管理。近年来，公安、畜牧兽医等职能部门不断加强养犬登记管理工作，组织开展了大规模养犬管理专项整治，重点对犬扰民、犬伤人和无证养犬、违规遛犬等行为进行了依法查处，大力开展捕杀野犬、疯犬行动。犬患问题在短期内得到了有效遏制，特别是北京等重点地区，养犬工作基本实现了养犬登记率、登记犬只狂犬病疫苗预防接种率、入养犬户宣传率和发现流浪犬捕捉率等4个100%；城区基本没有大型犬、烈性犬，农村地区饲养大型犬实行栓养、圈养，做到街面没有大型犬；基本解决遛犬不拴链和非法犬类交易市场、犬医院及犬用品商店超范围经营等问题；犬伤人、犬扰民现象明显减少。 三是加强动物狂犬病防治工作。农业部实施了犬只免疫标识制度试点；多次举办全国动物狂犬病防治与诊断技术培训班,对全国兽医部门防治专业人员进行培训；修改和完善《狂犬病防治技术规范》，对动物狂犬病诊断、疫情报告、疫情处理、紧急免疫、预防与控制等作出明确规定；加强了疫情监测报告及城市犬和重点地区犬的免疫工作；加强兽用疫苗研制和生产供应工作，已批准11家企业生产狂犬病活疫苗和狂犬病、细小病毒病等犬病五联苗，年生产能力基本满足全国动物狂犬病免疫需要。 四是落实人间狂犬病的防控措施。卫生部进一步加强了全国狂犬病监测工作，制定了《全国狂犬病监测方案（试行）》，明确了狂犬病监测工作的职责和监测内容，对狂犬病监测信息的收集与利用及保障措施提出了具体要求；建立并完善了全国狂犬病监测网络，在安徽、湖南、广西、贵州等省（区）建立了国家监测点，主动开展疫情监测工作；制定了《狂犬病暴露后处置工作规范（试行）》，对全国医疗卫生单位暴露后处置工作提出要求；根据近年疫情形势变化及防治技术的发展，组织开展专项调查，积极修订《狂犬病防治手册》，指导各地特别是基层卫生机构的狂犬病防治工作；不断加强对狂犬病防治专业人员的培训和指导，大力开展狂犬病防治知识的宣传普及工作。 五是加强人用狂犬病疫苗和被动免疫制剂质量监管。国家食品药品监管局从2005年8月起，对狂犬病疫苗实施国家批签发管理（即国家对每批出厂或进口的疫苗进行强制性检查、审核，检查不合格或审核不被批准者不得上市或进口）。为提高狂犬病疫苗的免疫效果，国家食品药品监管局自2004年起推动企业研制无佐剂疫苗，使病人尽早获得有效的保护。目前，已有13家企业获得了生产文号，10家企业已有疫苗上市，总产能达到2000万人份以上，基本可以满足狂犬病防治的免疫需要。狂犬病人免疫球蛋白已有多家企业规模生产，国家食品药品监管局已规定自2008年12月1日起对该制品实施国家批签发制度。马抗狂犬病血清已提高产品质量，可减少使用后不良反应。两种被动免疫制剂将逐步扩大生产，满足需求。 六、狂犬病防治的成功经验 （一）将狂犬病纳入法制化管理。目前，国际上已成功控制或消灭了狂犬病的国家与地区，均制定有相关的法律法规以及国家防治规划，明确部门职责，确立防治目标。 （二）坚持犬的登记管理与免疫制度。强化犬只免疫是北美洲、欧洲、南美洲、日本及泰国等国家和地区防治狂犬病的成功经验。做好犬等家养动物的管理，大规模免疫接种项目是狂犬病控制的主要手段。一般来说，70%的犬只接种率就足以控制犬间狂犬病。在过去20年中，墨西哥、南美洲和加勒比地区通过开展消灭犬狂犬病项目，实现了人狂犬病数量的明显下降。与此相反，在过去20年中，由于犬群数量、人口密度和流动性的增加，撒哈拉以南的非洲和亚洲部分地区狂犬病数量有所上升。 （三）建立完善的监测系统。具有完善的狂犬病监测体系，能及时掌握家养动物与野生动物中狂犬病毒的流行情况、病毒的型别及其遗传特征、地理分布、流行动态等监测资料，为制定家养动物与野生动物主动免疫等防治策略提供科学依据。 （四）广泛宣传普及防治知识。狂犬病预防所有方面都涉及教育认知。美国、泰国等已有效控制狂犬病的国家都通过不断开展宣传教育活动，提高公众认知，了解和参与狂犬病预防和控制工作。 （五）开展科学研究，为防治提供技术支持。加大狂犬病科学研究的支持力度，不断发现新的狂犬病毒，研究这些病毒的检测技术与方法、遗传与演化规律、致病机理，开展狂犬病防治的主动干预模式研究。 附表1 2008年中国人间狂犬病发病情况统计表 位次 地区名称 发病数 1 广西壮族自治区 372 2 广东省 319 3 贵州省 281 4 湖南省 229 5 重庆市 173 6 四川省 172 7 河南省 116 8 山东省 111 9 河北省 110 10 云南省 108 11 海南省 106 12 湖北省 90 13 江苏省 83 14 江西省 74 15 安徽省 39 16 浙江省 38 17 福建省 15 18 天津市 10 19 山西省 10 20 北京市 6 21 内蒙古自治区 2 22 上海市 1 23 新疆维吾尔自治区 1 24 辽宁省 0 25 吉林省 0 26 黑龙江省 0 27 西藏自治区 0 28 陕西省 0 29 甘肃省 0 30 青海省 0 31 宁夏回族自治区 0 合计 2466 附表2 2008年中国人间狂犬病报告发病数前10位地市 地区 发病数 广东清远市 63 贵州毕节地区 63 广东茂名市 58 广西桂林市 45 广西百色市 43 广西贵港市 41 广西昭通市 39 广西玉林市 39 广西来宾市 36 贵州铜仁地区 35 附表3 2008年中国人间狂犬病报告发病数前10位县（区） 县市名称 发病数 贵州威宁县 23 海南万宁市 18 广西兴宾区 17 广东阳山县 16 广东清新县 16 广西全州县 16 重庆丰都县 16 云南罗平县 16 广东英德市 15 广西武宣县 15 卫生部办公厅 2009年9月23日印发