转：伤寒论小议《手足濈然汗出》

http://yishoutcm.blog.163.com/blog/static/97331974201142271321295/ 本文引用自伤寒论小议《手足濈然汗出》 仲景论汗，涉及多经，尤以阳明篇述之最评。此篇所论之汗，有自汗、盗汗。类型有大汗、多汗、濈然汗出、浆浆汗出。部位有头汗、额汗、手足汗等。其中濈然汗出在上述诸种汗出之中，占有不少比例，说明在临床辨证中有着重要意义。兹将笔者学习之粗浅体会分述如下： 　　一、濈然汗出的主要病机 　　《伤寒论》云：“阳明病，本自汗出。”又云：“阳明病，法多汗。”说明阳明里证，不论无形之热，或有形热结，皆有自汗，尤其无形之热汗出较多。为了描述这种自汗、多汗的证情，仲景特在阳明篇采用了“濈然汗出”一词。“濈然”是汗出的形容词。“濈”，《说文》作“和”解。张衡的《南都赋》里有“流湍投濈”，曹植的《七启》里有“濈然凫役”，都是作疾速解。上述两种解释，均与阳明汗出的情况不完全符合，故后世医家多将“濈”字解释为连绵不断，并把“濈然”汗出看成是汗出不止的同义词。这种解释虽较客观，但仍笼统。因为，没有明确指出汗量的动态变化。据笔者多年临床仔细观察，发现这种汗出绝大多数为微汗基础上的阵阵多汗。柯韵伯将此汗喻为“多有波浪动摇之状”，可谓具体生动而形象。 　　热恋阳明为何能濈然汗出呢？因为阳明主受纳饮食，为水谷之海，气血津液皆源于此，故阳明为多气、多血、多津、多液之腑。热恋之，邪气盛而正未虚，两两相争，虽然病情进展相对缓慢，但总有进退之机。相争的结果，正胜热减则汗少，邪胜热加则汗多。由于总不离乎其热，故热蒸所化之汗则连绵不断。 　　二、濈然汗出辨证 　　伤寒阳明经证与温病邪恋气分，正气未虚，邪热炽盛，均可濈然汗出，且多伴有高热，心烦，大渴，苔黄，脉洪大数等症。此皆无形之热也。热与肠中宿食糟粕相结，亦可濈然汗出，但必有腹满便秘，或纯利稀水无粪而臭，潮热谵语，苔老黄或起芒刺，脉沉实等症。湿温热在气分，迫津外泄，亦濈然汗出，但出之不畅，其汗有酸臭味，且常伴热势起伏不定，胸脘痞闷，恶心欲吐，口渴饮少，大便溏薄，苔腻，脉滑数等症。 　　阳明病，热入血室，与血相搏，热邪不得外出。刺期门，泻肝实，热从外出也濈然汗出，但针刺期门前，有头汗、下血、谵语等症。 　　阳明中风，水湿流入关节，郁而化热，但病者胃气尚盛，正能胜邪，在正邪交争之际，水湿从表面而解，也可见濈然汗出，但汗出之先，则有“初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂”等症。 　　服小柴胡汤，使上焦得通，津液达下，胃气因和，正气驱邪外出，也有濈然汗出者，但汗出之前，必有少阳病证。 　　上述刺期门使水湿从表而出及服小柴胡汤所致之濈然汗出，与热恋阳明、气分湿温之濈然汗出之不同点是：前者汗出之时短，后者汗出之时长；前者汗出，其热即退，其病即解，后者汗出，其热多不退，其病多不解。 　　三、濈然汗出鉴别 　　此外，濈然汗出还须与浆浆汗出相鉴别。浆浆汗出系微汗，而且时有时无，多由邪郁肺卫而致，多伴有发热，微恶风寒，或不恶风寒，咳嗽，或渴，苔薄白或黄，舌质红，脉数等症。也有水饮内停，阳气不宣，卫外不固所致者，如“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人浆浆汗出，发作有时，头痛，心下痞硬涡，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，十枣汤主之”即是。 　　在阳明篇，仲景还谈及了手足濈然汗出与手足浆浆汗出。濈然汗出与上述两种汗出的区别是：前者为全身性汗出，后二者为局部性汗出；前者汗出较多，手足濈然汗出次之，手足浆浆汗出更次之。阳明里热实证所以能分别出现上述三种汗出，是由于热邪伤津的程度不同之缘故。因为濈然汗出多出现在阳明热证之初，伤津不重，故全身皆有汗出，而手足濈然汗出和手足浆浆汗出多出现在阳明化燥成实，伤津较重阶段，所以，都表现为手足汗出。成无己云：“四肢为诸阳之本，津液为热熏之，则周身汗出，津液不足，为热熏之，其手足濈然汗出。”据此，再引申之，若津伤更重，热熏之，则手足浆浆汗出，甚者，虽然熏之，但无汗出也。故《伤寒论》云：“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”“二阳并病，大阳证罢，但发潮热，手足浆浆汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。” 　　上述两种手足汗出，因不为阳明腑证所独有，故应与下述病证产生的手足汗出相区别：（1）阳明中寒，欲作固瘕：此证除手足汗出外，尚伴有小便不利、不能食、大便初硬后溏等症；（2）血虚：虽手足汗出，但有手足心发热、爪甲色淡、头晕目花、心悸短气等症；（3）气虚：手足汗出，常伴有精神倦怠、少气乏力、语音低微等脏腑功能衰弱的症状。