医保改革后，原研药还能用吗？普通人如何用保险保住“救命药”？——DRG/DIP改革下，中高端医疗险成就医自由“新刚需”
Sam哥说保险
第199期分享
前言
2025年，医保DRG/DIP改革全面落地，医院控费压力剧增，原研药逐渐退出医保目录，普通人看病面临新挑战：想用更好的药，却要自掏腰包？想挂专家号，却要排队数月？如何破解这一困局？本文将结合医保改革、原研药与仿制药差异，揭秘中高端医疗险的突围价值！
一、医保DRG/DIP改革：从“按项目付费”到“打包限价”
- DRG/DIP是什么？
- DRG：将疾病按诊断、治疗方式分组，每组设定固定医保支付标准（如肺炎治疗打包价8000元），医院超支自负、结余自留。
- DIP：按病种分值付费，细化到每个治疗环节的成本控制，进一步压缩医院利润空间。
- 改革影响：原研药“消失”在公立医院
- 医院为控成本，优先使用集采仿制药（价格仅为原研药的1/10），疗效更优的原研药（如抗癌药Keytruda）逐渐退出医保目录，患者需自费院外购买。
- 高价创新疗法（如CAR-T细胞治疗）因费用过高，难以纳入DRG病组，患者被迫放弃或自费。
二、原研药VS仿制药：疗效、价格与选择的困境
维度原研药仿制药研发成本10年+研发，成本超10亿美元无需研发，仅需生物等效性试验价格昂贵（月均治疗费数万元）低廉（医保覆盖后几乎零自付）疗效与安全经严格临床试验验证需通过一致性评价，但个体差异大可及性院外药房自费购买公立医院优先使用
普通人面临的难题：
- 经济压力：癌症患者若选择原研药，年自费可能超50万元；
- 疗效风险：仿制药生物等效性≠临床等效性，部分患者疗效打折扣。
三、中高端医疗险：破解“就医自由”的三大核心价值
1. 覆盖外购药，保住“救命原研药”
- 责任升级：如众安“尊享e生2025”覆盖156种院外特药（含CAR-T疗法），平安“e生安心”不限药品种类，原研药费用直接报销。
- 案例：肺癌患者使用原研靶向药奥希替尼，年费用约30万元，中端医疗险可全额覆盖，避免“因病返贫”。
2. 打通顶尖医疗资源，告别排队焦虑
- 特需/国际部：覆盖公立医院VIP病房、专家手术，避免普通部排队数月（如协和国际部挂号费1200元，保险直付）。
- 私立医院：如和睦家、卓正医疗，享受一对一诊疗、独立病房，减少交叉感染风险。
3. 理赔零压力，医疗费“免垫付”
- 直付服务：网络内医院刷卡结算，无需自行垫付（如MSH、BUPA合作医院）；
- 垫付功能：院外治疗可申请垫付，缓解现金流压力（百万医疗险需先自费后报销）。
四、如何选择适合自己的中高端医疗险？
- 看需求
- 基础版（年保费2000-5000元）：覆盖公立特需部+外购药，适合追求原研药保障的家庭；
- 进阶版（年保费5000-5万元）：扩展至私立医院+海外二次诊疗，适合高净值人群。
- 看产品细节
- 免赔额：优选0免赔产品（如众民保），1元起赔，降低自付门槛；
- 健康告知：亚健康人群选免健告产品（如众安“众民保”高血压/糖尿病可保）。
- 看服务网络
- 直付医院数量：如MSH覆盖全国200+城市、1100+直付医院；
- 增值服务：重疾绿通、多学科会诊（MDT）等，加速治疗进程。
五、未来趋势：医保商保联动，保障升级势在必行
- 数据互通：国家医保局推动医保与商保结算同步，未来商保理赔更便捷；
- 产品创新：带病体可保、终身续保条款逐步普及，非标人群（如三高、结节）保障缺口缩小。
行动建议：
- 自查需求：若需长期用药（如肿瘤、慢性病），优先选外购药责任全面的产品；
- 家庭配置：夫妻共同投保享折扣，儿童附加牙科/疫苗责任；
- 及时锁定：年轻健康时投保，费率更低且易通过核保。
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