精神科里那些上不了学的孩子

儿少精神科很多小病人是因为上不了学来看病或者被爸妈带来看病的，于是无法上学就成了很多时候的主诉。上不了学倒也并不是总是因为厌学，虽然很多时候我们会给这些孩子贴上厌学少年或厌学少女的标签。上不了学背后有很多原因，有些是病理性的，比如ADHD，上课没法集中注意力，比如特定学习障碍，就是在某些特定学习技能（比如算数、阅读、写字）方面存在发育性的障碍，或者是有轻度的智力障碍或边缘智力，小学时候不突出，到了初中学习难度上去了，成绩就跟不上了，比如抑郁，导致动力缺乏，认知功能受到影响，比如厌食症，对于记忆力、注意力都产生了影响，比如其他精神障碍，出现了精神病性症状，出现了解离症状，严重影响到了社会功能，都有可能导致孩子上不了学。当然，除了这些病理性的因素之外，还有很多因素可能是社会心理层面的，比如与父母的对抗，通过不上学的方式来表达自己对于父母的愤怒，比如学业上的受挫，于是选择了逃避，比如遭受到来自同学的欺凌，对于学校环境产生了恐惧。还有处在中间的，比如游戏成瘾，整天只顾打游戏了。

据说现在上不了学的中小学生有很多，甚至催生出了很多商业机构，帮助这些上不了学的孩子回到学校，我倒也没有调查过这些机构是怎么做的，但听说有些机构的价格非常高，至于说效果如何，我就不知道了，这倒是个值得去做田野调查的地方。

另一个问题是，这些孩子最后是怎么来到精神科的，也就是所谓的pathway to care或者help-seeking pathway的问题。有些时候，是孩子自愿要来精神科求助，甚至孩子已经意识到自己哪里不对，要来精神科求助，可他们的爸妈却不同意，可能因为病耻感的问题；还有些孩子则是很不情愿地被爸妈带来精神科的，这种情况下，精神科可能是他们的第一站，也可能不是，可能是他们的最后一站，当然也可能不是。

上不了学，怎么会要来精神科看？可能有些人会说，这是不是个医疗化的例子，但我其实不是特别喜欢医疗化这个概念，因为这个概念暗含了对于何为医疗的本质主义想象，而且当它带上贬义色彩，进而成为攻击医疗领域对于某些问题的干预的时候，这可能会剥夺很多人寻求帮助的机会。上不了学，确实会有病理性的因素，要进行排除，要进行医学层面的干预，当然对于那些社会心理层面的因素，至少就个体和家庭层面的因素而言，需要进行心理干预，那么要么就是找市场上的心理咨询机构，要么就是找精神科了，市场上很多机构鱼龙混杂，费用很高，那至少大医院能够提供平价且相对有保证的心理干预服务。那么，在孩子得不到其他任何帮助的时候，医疗化反倒就成了救命稻草。因此，我们反对的不应该是医疗化，而是唯医疗化，比如把孩子上不了学的问题就只是看作医疗问题，就只是交由医疗服务来解决，这显然是不够的。

就像儿童青少年的其他很多精神心理问题，在孩子上不了学的问题上，家庭的参与很重要，这也是做儿少之所以难的原因之一，只是干预孩子往往是不够的，很多父母（或者父母之一）认识不到孩子的问题与自己有关，进而不愿意参与治疗，认为是孩子需要接受治疗，而不是自己，这也会在很大程度上影响到孩子的康复。

学校的参与当然也非常重要，只可惜目前国内学校还是很缺乏支持性教育（supported education）的项目，学校应该担负起责任，帮助那些上不了学的孩子逐步恢复就学功能，但目前国内教育的大环境还是太看重成绩，太强调竞争了，关怀（care）可能不只是在医疗领域越来越少，在教育领域可能也在变得越来越少。当然，就像特殊教育一样，支持性教育也是比较专业的工作，需要有专业的人力来做这个事儿，只可惜如果学校只在乎的是成绩，那么要推支持性教育，也就跟推融合教育一样存在困难。归根结底，上不了学的孩子，也是广义上的特殊需要儿童（children with specical needs），他们的就学问题，其实也是广义的融合教育问题。学校应该要强化这个部分的服务开发，支持那些上不了学的孩子重新回到学校，赶上大部队。为什么在复学这个问题上会存在“市场”，为什么会有那么多商业机构进入，恰恰反映了其他公立部门没能很好地解决那些休学孩子复学的这个需求。

当然，前面说到服务开发，我不知道教育行业会把自己定位成是服务型行业吗？学校需不需要服务于学生的需求？似乎应该如此，但现实好像又不是这样，这是个可以讨论的问题。

那些因为上不了学来精神科求助的孩子，他们的未来会如何？我不知道多少孩子成功实现了复学？复学之后又如何呢？他们会走上怎样的人生呢？在这个优绩主义的大环境里，他们上不了学，可能就没法找到很好的工作，可能就没法达到传统意义上的成功，可能就要被打上“loser”的标签，确实没有前瞻性的随访研究，去看这些孩子的未来，考虑到国内儿少精神科发展的滞后以及90年代以后才逐步普及的九年制教育，这代孩子可能是国内第一代会普遍因为上不了学来精神科看病的孩子，也可能是第一代享受到相对可及且有质量的儿少精神科服务的孩子，确实需要有前瞻性的研究，去看看这些孩子的未来，但是，另一个问题是，即便看到了，我们又该如何衡量所谓的“成功”呢？哪怕是“一塌糊涂”的人生，就是“失败”吗？

在儿少精神科工作，有时候我会感到那些孩子的经验好像与我很近，又好像与我很远。有时候，当我写多了“无法就学”这样的主诉的时候，我甚至都会开始怀疑，上学真的那么重要吗？就像现在很多人开始怀疑上班的意义，想到个笑话，门诊上碰到不喜欢上学的孩子，医生问孩子，为什么不喜欢上学，孩子反过来问医生，那你喜欢上班吗？但是，这么怀疑的我，在传统的意义上，还是太罪大恶极，太不食人间烟火了，——不上学的话，以后又怎么找得到工作，怎么养得活自己？是的，上学很重要，是唯一能够通往“成功”的途径。想到另外一个笑话，同样是不喜欢上学的孩子，医生问孩子，为什么不喜欢上学，孩子很critical地说，上学为了什么？为了找到一个工作，然后被996吗？以前，很多孩子想上学却没学可上，现在是有学上却上不了学。由此看来，“上不了学”似乎也不只是个体的症候，好像成了这个时代的症候。