创伤疗愈 (Healing Trauma)-Sensorimotor治疗（二）
### 创伤和关系压力对生理、姿势和运动的影响
**“身体的历史就是人类的历史，因为没有任何文化实践不是首先应用于身体的。”**
——西尔维亚·费德里奇
本章探讨了两类相关的逆境：创伤和关系压力。区分创伤和关系压力并理解它们之间的相互作用，有助于临床医生优先选择适当的临床策略和技术，以最大化治疗效果（Ogden，2009a）。为了确保生存，儿童会自动适应创伤性事件，无论这些事件是由个人、团体还是整个社会（如系统性压迫）造成的。同样，他们也会适应照顾者、重要的他人或群体的失调，以最大化可用资源或至少最小化压力。这些适应积累起来会留下伤痕，表现为与每种伤害相关的症状和思维、感觉和行为模式。每类逆境的独特遗产在身体上表现为手势、姿势、运动和生理模式；在认知上表现为一系列限制性和扭曲的信念；在情感上表现为与创伤相关的情感失调和与关系失调相关的未解决情感。虽然这两种伤害是相互关联的，但在治疗过程中适当应对每种伤害影响的临床干预方法有显著不同。了解其病因、影响和症状的差异，有助于指导总体临床方法和具体技术（Ogden，2009a）。在关系为中心、创伤知情、文化敏感的综合治疗方法中，这些临床选择变得尤为重要。
引言
我们的脑袋被设计用来预测近期未来，以便我们能够计划和执行适应性的行动。从婴儿期开始，这种能力通过我们与照顾者、他人和环境的关系而得到细化。我们学到的对下一刻的预期部分决定了我们将要执行的行动，无论是推开门还是推开攻击者。关系互动的预测从婴儿期就开始了，正如Beebe所言：
“早期的互动模式通过行动序列的程序性组织在符号前代表。可预测性和期望是婴儿大脑的一个关键组织原则。婴儿形成关于互动如何进行的预期，无论是积极的还是消极的，这些预期为发展的轨迹设定了方向（尽管可以转变）。”（2006，第160页）
例如，如果我们在儿童时期经常经历不赞成，我们将在未来的互动中倾向于预期不赞成。这样的预测不仅影响即时行动，还会影响姿势、运动、步态、面部表情等的身体习惯。像圆肩这样的身体习惯可能是在一再回应不赞成的过程中形成的。如果将肩膀内弯是为了隐藏自己的一部分，这种姿势可能就是为了在面对不赞成时隐藏自己。这样，身体形式在某种程度上遵循功能。一旦学会，这些习惯就变得程序化——稳定和持久，不需要意识或无意识的心理表征、图像、动机或想法来运作（Grigsby & Stevens，2000，第316页）。它们发生并持久存在，无需我们的意图，这使它们更具影响力，因为它们无法反思和修正。反映了基于过去经验的未来预测，程序性模式成为默认动作，不假思索地进行，预先排除在当前情况下可能更适应的动作。
在具有规范性发展的历史中，包括足够好的养育以及缺乏广泛的创伤和社会压迫，期望以及预测和行动“在某种程度上在整个生命过程中保持流动和灵活；对于某个特定行动所预期的后果的性质会随着互动环境的变化以及个体能力的发展而变化”（Bucci，2011，第6页）。然而，创伤和关系压力，包括与早期依恋对象的冲突以及边缘化人群所经历的压迫、歧视和剥削的冲突，具有深远的神经心理影响，可能预示着未来将重复过去的苦难。当未解决时，每类逆境的后果会产生特定的症状和模式，可能会延续原始的痛苦。尽管我们为了清晰起见在临床上区分这些逆境类别，但它们不可避免地相互重叠，并且对客户而言并不是分开的。此外，根据个体的社会定位（种族、性别、性取向、社会经济地位、残疾、移民/难民身份、语言、教育、年龄、地理位置等），不同的特权/压迫动态也会产生影响。这些身份的相互作用可以以独特的方式放大和延续创伤和关系压力，无论是对于边缘化群体还是特权群体。
治疗师和客户有时会对什么构成创伤感到困惑。虽然虐待等特定情况在任何情况下都是创伤性的，但本章将创伤定义为事件的影响，而不是事件本身。如果个体将某种情境体验为对安全或生存的威胁（无论这种威胁是真实的还是假设的），以至于催化了皮层下防御和极端的自主神经唤起，那么对于该个体而言，这个事件就构成了创伤。因此，就我们的目的而言，事件之所以被视为创伤性，不是因为事件本身，而是因为它激发了本能的防御和极端的唤起，而这些并未被大脑皮层调节；事实上，大脑皮层的活动被禁用了。超出调节范围的极端或“强烈”（Janet，1909）的情绪也会被激发。未解决的创伤的症状和困难源于这些未整合的极端身体、生理和情感反应。
值得注意的是，对受害者而言是创伤的事件对施害者而言也是创伤的（Menakem，2017）。Harrell（2020）指出，“创伤事件不仅涉及目标或‘受害者’，还涉及施害者及其后代，以及目击者和‘第一反应者’。” 通常，那些曾经被压迫的人会成为压迫者（Freire，2007）；有几项研究表明，有人际暴力受害史的人倾向于对他人施暴（Kar，2018）。此外，被排斥或被排挤的经历被证明会预测以后的攻击行为（Ren et al.，2018；Wesselmann et al.，2017）。对他人的攻击行为，无论是身体上的还是言语上的，部分功能可能是为了在经历自己过去的创伤和压迫后的脆弱感中保护自己。例如，虐待妻子的男性的创伤症状显著高于对照组（Dutton，1995）。而Dokoupil（2012）提出，与战斗士兵创伤后应激障碍（PTSD）相关的羞耻和悔恨比恐惧本身更显著。因此，创伤的治疗应该是全方位的，涉及施害者和受害者，以及维持系统性压迫的社会结构。
客户来寻求治疗不仅是因为创伤的影响，还因为可能并非创伤性的关系压力的影响。即使在规范性发展和足够好的养育背景下，照顾者也不可避免地有时无法准确识别孩子的信号，从而以无法满足孩子的方式作出回应。这种失调会给孩子造成情感困扰，当这种不匹配反复发生且未得到修复时，这种困扰会积累起来。随着我们成熟，与主要依恋对象之外的人的关系互动，包括个体和群体，也可能是伤害性的，并留下难以愈合的伤口。尽管这些失调对于儿童和成人来说都是令人苦恼的，但接受者可能不会将其评估为身体危险或生命威胁，因此根据我们的定义，这些失调并不算作创伤。
许多客户遭受过去事件的持久影响，但边缘化人群遭受当前正在发生的事件的影响，这些事件往往具有贬低性，并且延续了权力/压迫的动态，这些动态没有在系统上或人际关系上得到修复。这些持续的失调经历可能不完全符合描述创伤所需的诊断标准，但它们在隐性或显性上受到了殖民化、种族灭绝、奴隶制或其他侵犯人权的深刻创伤历史的影响，从而加剧了对当前事件的生理和/或情感反应的范围。因此，对于边缘化人士而言，当前的关系压力通常会因代际创伤、集体创伤的累积历史以及其社区所遭受的持续结构性暴力而变得复杂（Brave Heart，2003；DeGruy，2005；Duran et al.，1998；Kirmayer et al.，2014）。
只要这种令人痛苦的事件没有引发本能的生存防御和持续的极端自主神经唤起，它们就不符合我们对创伤的定义。在某种形式和某种程度上，我们所有人都会与未修复的令人不安的互动和破裂带来的持久困难作斗争。需要注意的是，当关系中的压力（无论是个体之间还是群体之间）持续时间过长或严重到激发本能防御和极端唤起时，对于那个个体来说，这种压力就被认为是创伤性的。
一些不利事件并不是由他人持续施加的，例如自然灾害或意外事故（如跌倒）。但大多数客户来到治疗中，是因为涉及他人的不利事件，通常是照顾者，但也可能是其他人，如同龄人、亲戚、保姆、老师、雇主和同事，或陌生人。群体甚至国家可以参与诸如欺凌、群体排斥、偏见、仇恨犯罪、种族创伤和压迫（例如殖民化、拘禁营、奴隶制、大屠杀、移民后的歧视和虐待等）等行为。由于我们作为个体和群体成员的身份主要由他人如何看待和与我们互动或认同我们来形成，因此，无论是个体、群体还是整个社会的错误认同都可能是隐蔽的有害的，甚至是创伤性的。泰勒澄清道：
一个人或一群人可能会遭受真正的伤害和真正的扭曲，如果周围的人或社会反映给他们的是一种限制性、贬低性或令人鄙视的形象。无认同或错误认同会造成伤害，可以是一种压迫，将某人囚禁在一种虚假的、扭曲的和被缩小的存在方式中。（1992，第25页）
在许多文献中经常被忽视的是，历史和当前的大规模创伤以及深刻的社会错误认同、歧视和偏见对几代人造成了毁灭性的影响。边缘化人群，包括少数族裔和种族少数群体、移民、难民、土著人、残疾人、LGBTQ+群体、妇女和女孩、贫困人口以及其他受主流文化迫害的人，如穆斯林或犹太人等，经历了由他人和压迫系统施加的宏观和微观攻击，这些攻击深刻否认了他们的现实（Sue，2010），并且可能削弱他们的福祉、安全感和关系信任。
创伤和关系动态的经历是儿童发展认知、情感数组、调节能力和身体倾向（儿童学习如何移动、保持身体姿势、进行特定的手势和面部表情等）的蓝图。在临床实践中，需要不同的概念化、策略和干预来应对创伤和依恋/关系压力的后果。本章将简要描述多迷走神经理论（参考Porges），并探讨每类不利事件的遗留如何影响身体的运动、姿势、生理、认知、情感模式和偏见以及解离和自我状态。将通过案例研究描述一些针对每类伤害后果在治疗过程中出现的治疗方法。本章将提及创伤、压迫和对边缘化人群的无效化所造成的影响；然而，详细阐述这些不公正行为的深远影响或复杂的解决策略超出了本章的范围。
### 多迷走神经理论
Porges（1995, 2001, 2004, 2005, 2009, 2011）的多迷走神经理论阐明了各种逆境如何影响生理和身体模式。该理论描述了交感神经系统和副交感神经系统之间的等级关系。足月出生的婴儿拥有完整的腹侧迷走神经复合体，这是一种副交感神经系统的分支，通过面部表情、声音、凝视等支持与他人的关系，而不是通过粗大的运动。这种社会参与系统被认为是依恋系统的基础，因为它调节促进关系沟通的社会提示行为，从婴儿和照顾者开始（Porges，2004, 2005）。
Porges（2004, 2011）提出的神经感受（neuroception）一词解释了一种自动的、非意识的神经过程，这种过程在神经生物学上被编程用来检测环境和他人身上表示安全、危险和威胁水平的特征。当神经感受到安全时，社会参与系统得以加强。社会互动要求大脑中组织防御的区域被抑制，这只有在安全的环境中才是适应性的（Porges，2011）。如果我们在童年时期体验到足够的安全感，我们就会发展出一个有效的社会参与系统，能够建立和维持关系（Porges，2004, 2005, 2009, 2011）。但是，当施虐者是照顾者，或者当孩子属于继续受到社会迫害的边缘化群体时，孩子们的安全感会丧失。在每种情况下，社会参与系统唤起关爱和保护的功能以不同的方式被覆盖，当依恋人物是施虐者时，孩子们会经历无法从照顾者那里得到修复的压倒性唤起。
当孩子感受到威胁或危险时，交感神经系统会激活，准备战斗或逃跑反应。如果这些反应不足以应对威胁，副交感神经系统的背侧迷走神经复合体（另一种副交感神经分支）会启动，引发一种不动或僵硬的反应，这种反应在面临无法逃避的极端威胁时是适应性的。然而，长期处于这种高唤起或僵化状态会对身心健康造成深远的影响，包括持续的压力反应、情绪失调和身体症状。
但是，当施虐者是照顾者，或者当孩子属于继续受到社会迫害的边缘化群体时，孩子们的安全感会丧失。在每种情况下，社会参与系统唤起关爱和保护的功能以不同的方式被覆盖。当依恋人物是施虐者时，孩子们会经历无法从照顾者那里得到修复的压倒性唤起。
在非创伤性的压力互动中，社会参与系统并不会完全失效，也不会完全缺乏安全感。然而，孩子们神经感知到的某些照顾者或重要人物的行为特征可能会减弱他们的安全感。面对照顾者的期望，孩子们有两个选择：一是通过满足期望来获得认可，从而保持安全感；二是未能满足期望，冒着遭受拒绝、失望、批评、失望甚至虐待的风险（S. Porges, 个人交流，2013年9月13日）。孩子们通常会本能地通过调整自己的行为反应和需求来适应重要或支配性个体和群体的偏好，从而保持安全和联系，并早早学会在这些关系中预期什么以及如何缓解压力。这种“隐性关系认知”（Lyons-Ruth, 1998）不仅适用于照顾者与孩子的关系，也适用于特权/压迫动态，其中属于边缘化群体的孩子学会适应对他们存在偏见的世界。当孩子们努力满足期望时，其他人的行为线索和他们从整个社会接收到的降低幸福感和安全感的消息的存在和频率通常会减少或消失，从而导致安全感的神经感知和一定程度的社会参与。
