精神分析文献|费尔贝恩-精神分析治疗的性质与目标[2]

作者：W. Ronald Fairbairn

然而，毫无疑问的是，精神分析师在治疗的角色中采用这样一种哲学只会在很多患者中（如果不是全部的话）造成阻抗的作用，因为患者（尤其是强迫症患者）很典型的过分利用理智来防御情感的流露。当然，从严格的科学观点来看，阻抗仅仅是一种需要解释的现象，而不是需要治疗的疾病。一旦把阻抗看做是需要治疗的病症，在解析和理解之外的目的就必须被加以介绍。因此，很明显，从治疗的角度而言解析是不够的，在精神分析情景中存在于患者和分析师之间的关系除了为移情现象的解释提供了场景以外，还有其他的目的。根据人格的客体关系理论，患者所遭受的[对于关系]的无能代表了早年生活中所经历的令人不满的客体关系，它永久性的、夸大性的构成了内在心理现实。如果这种观点是正确的，那么患者与分析师之间的实际关系必须被看做是构成治疗的最主要因素。这种外在现实关系不仅起到了纠正内心现实中扭曲关系的作用，并且影响了患者对于外部客体的反应，而且它还为患者提供了一个童年时期被剥夺的机会，即在可靠和有益的父母形象的关系设置下经历一个情绪发展的过程。当然，在理论上认识到患者和分析师真实关系在治疗上的重要性很难和以“驱力”概念为主导的心理学相互协调，弗洛伊德的力比多理论和他的本能理论就代表了这种心理学。但这与以客体关系和动力结构角度构想的心理学却是相容的，而且在我看来，这种心理学不仅比弗洛伊德所构想的“驱力心理学”更有效的促进了治疗目标，而且实际上更符合心理现实，从纯粹科学的角度看拥有更大的解释价值。

Szasz以科学教育的方式解决精神分析“治疗”的企图看似是可行的，但它在某种程度上受到了近年来精神分析受众的逐渐变化所影响。正因为如此，很多顶尖的精神分析师把越来越多的时间用于培训候选人上面，因为培养候选人必然涉及到对于科学教育的重视。然而事实仍然是，无论对科学真理的追求在弗洛伊德的个人动机中占据了多大分量，精神分析在历史上从一开始就是源于治疗，其存在的根本理由在于此。当然，这一为解释精神分析情景中引发的现象的理论阐述体系，后来在精神病理学之外的无数领域都发现同样具有解释价值，但是这并不影响精神分析技术依然是精神分析情景中的治疗设置这一事实。鉴于精神分析的历史起源，精神分析情景的限制在某种程度上是否是武断的成了一个问题。当然，基于这些限制的精神分析方法的运用诞生了宝贵的科学理论，它还同样带来了显著的治疗效果，在我看来尽管有些夸大这些效果的倾向。然而需要记住的是，即使在纯科学领域，所获得的结果在一定程度上也受到了条件方法的制约。治疗结果甚至更取决于所使用的方法，并且可能受到方法的局限而被限制。从这个角度看，精神分析技术的各种限制的有效性成为了值得思考的问题。因此我开始对于患者躺在躺椅上不与分析师有视觉接触这一要求的有效性产生了怀疑。在我看来，这种要求似乎一部分因为弗洛伊德最初偶然的继承了催眠技术，一部分因为他个人不喜欢整天被患者看着。现在的问题是支持躺椅技术的论点在多上程度上不是在进行合理化。就我个人而言，对于最近的一些患者我已经放弃了躺椅技术，在我看来那样会更有利。这种背离经典方法的行为代表着我尝试以客体关系理论的逻辑含义去进行实践。然而我需要补充的是，我不支持沙利文这样的心理治疗师所倡导的那种面对面访谈的技术。在实际工作中我坐在桌子旁，患者坐在一把椅子上，椅子靠近桌子，几乎与我平行，但是稍微朝向我这边。就这种安排而言，患者和分析师通常不会对视，但是如果他愿意看着对方他可以做到，因此客体关系得以维持的同时又不会使任何一方感到过分尴尬。在这方面，在我看来有一个问题，即弗洛伊德强调的要使得患者免受分析师人格的影响的必要性，在很大程度上这是不是一种合理化呢，它掩盖了分析师需要免于受到患者需求的影响。然而就我个人经验而言，当患者没有在躺椅上与分析师分离从而被剥夺了外在真实关系的表象时，实际上那种要就不会那么苛刻了。可以补充的是，分析师的客观中立传统显然对于他自己有着很高的防御价值（这种客观必须和解析的客观性需要区分开）。所以精神分析实践的共同特征如此，如采用标准化的分析时长而不考虑患者的节奏，而且普遍是根据钟表来结束一节分析的。因此分析师有义务问一问自己，精神分析技术的这些特征在多大程度上是基于他自己的利益而非患者一方，而且如果是这样的话，那么就应该相应地调整他的技术（就像我自己觉得必须那样做一样）。这似乎是一项基本的要求，即在治疗的情境下，治疗方法的限制应该是出于患者的利益。然而这并非意味着分析师的利益就应该被忽略。实际上，越是重视患者和分析师之间的真实关系，就越是有理由承认这种关系中双方各自的利益。同时，如果认为有必要为了分析师的利益而做出限制，那么应该明确的承认这一事实。

总的来说，我不禁觉得任何执着于半个世纪前被弗洛伊德标准化的经典精神分析技术细节的明显僵化的倾向都容易被当做是一种防御，然而这种防御可能是无意识的，即为了分析师的利益而牺牲了患者，任何将经典技术神圣化的倾向都让人怀疑这种防御性利用的因素在起作用。此外，在我看来无论是明显的还是潜在的任何要求都会使得治疗的目标彻底失去效益，即要求患者必须符合治疗方法而不是让方法服务于患者的需求。这种要求只是某个古老笑话的显现，“手术很成功，不过患者死了”，它也说明了法国将军在巴拉克拉瓦说的“这很美，但不是战争”。这种态度必然也会在那些例子中被采纳，即如果一个被分析的患者没有“变好”，那么一定认为是因为患者不适合精神分析治疗，而如果一个患者通过非精神分析的心理治疗变好的话，那自然很好，但是这又不被算做是精神分析。这种纯粹主义只是单纯的将方法神圣化，它牺牲了这方法本应服务的目标。

近些年，在“客体关系”理论为基础的观点的影响下，我已经丢掉了很多世故，这让我不断的反问自己一些简单的问题，即“如果患者对于分析的进程不满意，这在多大程度上是由于分析方法的缺点呢？”这个问题在缺乏持久调查的情况下是难以获得充分回答的。但是在我看来，毫无疑问的是，躺椅技术的效果十分武断的将一种明确的创伤情景强加给了患者，这不可避免的会重现婴儿被丢弃在婴儿车中独自哭泣的创伤情景，或者强加给在原初场景中孤立于婴儿床的婴儿。如果这种观点是正确的，那么躺椅技术就远没有设想中的那样“中立”，分析师在使用这种技术时同样也远离了“中立”。患者发现自己被隔绝在躺椅上，被迫接受这种强加的创伤，他所提供的资料因而也受到了严重的影响，很难相信治疗结果没有被此类情况造成相似的干扰。

我不得不问自己一些其他简单的问题，即“精神分析是如何起作用的？”“分析师在分析一个患者的时候真正想要做的是什么？”这些问题我觉得暂时还没有得到完全令人满意的回答，这些问题是Szasz在论文中特别关注的，它引发了当前我的反思。Gitelson对此同样在一篇文章中给予了极大关注，Szasz引用了一段关于“精神分析治疗的本质”的文章，这个段落中Gitelson提到了精神分析治疗中的四个因素，即洞察、婴儿记忆的回忆、宣泄以及与分析师的关系。他声称有效的因素不是这些因素中的任何一个，而是“一种还不能明确表述的混合”。在我看来，真正决定性因素是患者与分析师的关系，正是依赖这层关系Gitelson所提及的其他因素才发挥了效益，而且这是其他因素存在的基础，因为缺乏了与分析师之间的治疗关系它们就无法发生。当然，这种观点符合我所采用的人格-客体关系理论。需要补充的是，我所理解的“患者和分析师之间的关系”不仅仅涉及到转移关系，也包括患者和分析师之间作为个体的全部关系。毕竟，正是基于早年间个体与父母间的关系，他的人格才得以发展并且显现为独特的形式。而且似乎可以符合逻辑如下推论，他的人格受到精神分析治疗（或者其他形式的心理治疗）的影响而发生变化也必然主要基于人际关系。

根据Edward Glover，精神分析的治疗效果主要依赖于：a、对于自我防御的修变，例如用更令人满意的冲动防御取代不太满意的冲动防御；b、对于超我的修改，比如使其对于自我的要求不再那么原始和苛刻；当然，这里的假设是就弗洛伊德的精神结构理论而言的，本我没有能力被改造，而自我本质上是一种防御结构（在我看来这种逻辑暗含着自我必然是一种精神病理学现象的看法）。根据这种假设，Gitelson将一个成功的分析描述为“患者以整体人格形式获得成熟”似乎就缺乏任何意义了。相比之下，我提出的人格理论却给Gitelson标准赋予了一个意义，因为我的理论暗示了精神分析治疗的主要目标是通过减少原初自我的三重分裂来实现人格的整合。自我的分裂发生在每个个体身上，但是有些个体的分裂程度比其他人要大。有一种一种旧时对于精神分析方法的批判（虽然现在相比于过去提的更少了），即“全是分析却没有整合”，当然，传统的回答是说分析能够使够患者自主的进行新的整合。虽然这种回答包含了毋庸置疑的真理元素，但是对此不加批判的接受使得分析师很容易把责任推卸给患者。然而到目前为止，由于这种推卸责任的行为没有发生，我认为“分析”一词作为描述精神分析治疗的术语是非常不恰当的，精神分析治疗的主要目标是，在与分析师的治疗关系设定中，最大限度的促进人格结构整合到已被分裂的原始自我中。这一目标的实现涉及到两个更远的目标，即（a）、最大限度的减少持续存在的婴儿依恋，（b）最大限度的减少对力比多客体的仇恨，根据我的理论，这种仇恨是导致自我原初分裂的根本原因。在我看来这两个目标以及先前提到的目标就是精神分析治疗的主要目的。当然，患者的阻抗在达成这些目标的过程中是巨大的，因为他维持着早期内化客体的分裂是有心理获益的，根据我的理论，早期自我的分裂就取决于这种获益，这也代表了对于矛盾情感困境的一种防御。另外， 他在保留内部攻击的过程也存有获益，这样可以保护外部的力比多客体，其结果是他的力比多贯注也转向内部了。在患者的这些阻抗的各种表现中隐含了一个更深远的防御目的，我现在认为这个是所有阻抗来源中的最大的，即患者将自己的内部世界维持为一个封闭系统。就我所提出的心理结构而言，维持这样一个封闭系统涉及到各种自我结构和其对应的内部客体以及各个自我之间普遍关系的永久化，而且由于这些关系是症状和性格差异的根本来源，因此打破构成患者内心世界的封闭系统也是精神分析治疗的另一个目标，这使得患者能够让他的世界获得外部现实的影响。

患者无意识的决定要不惜一切代价将自己的内心世界作为一个封闭系统加以保护，这种现象似乎是基于弗洛伊德所设想的主导着行为的快乐原则概念。在我看来这种说法本质上是对于防御现象的错误总结，一种高度的防御行为不能被看做是行为的主要原则。在我看来，毫无疑问：（a）快乐原则只能在封闭系统内运行；（b）将内部现实维持为一个封闭系统本质上是一种精神病理学现象；（c）只要内心现实被维持为一个封闭系统，那么行为就不可避免的被快乐原则所主导。我的一名患者，我之前称她为“Gertrude”，在此案例中，它明确表明了将内心现实维持为一个封闭系统，她只有沉浸在幻想中时才能与丈夫发生性关系，那个幻想明显的表示着她与作为内部客体的父亲之间的婴儿化性关系，而且她变的对于外部现实中的实际情况视而不见。她在性交中获得的满足完全依赖于内心世界的紧张获得释放，即在一个封闭系统之内，而且是基于快乐原则的。相比之下，如果她有能力和丈夫拥有真正的性关系，她的行为将具有在外在现实情景下的特征，即处于一个开放的系统，而且会由弗洛伊德所描述的“现实原则”所主导。因此快乐原则和现实原则的区别并不完全是行为的初级原则和次级原则，而是代表了起源于由内部现实构成的封闭系统和内部现实和外部现实相互联系的开放系统之间的行为差异。

值得注意的是，转移现象构成了源于封闭系统的另一种行为表现。与外在客体的真实关系属于开放系统的关系，但是只要内部世界呈现出一种封闭的系统，那么与外部客体的关系只可能是转移的形式，即此情况下的外部客体被看做是内在封闭现实系统中的一个客体。

当心理治疗考虑到这些因素时就暗示着，在分析情景的设置下对于转移现象的解析不足以促进患者令人满意的改变。为了产生这样的变化，患者与分析师的关系需要经历一个发展过程，在这个过程中基于转移的关系被外在世界的现实关系所取代。这种发展过程代表了患者被扰乱封闭系统，此系统维持并发展了患者的症状，它损害了与外部客体的关系。它也代表了一个开放系统的建立，被扭曲的内部现实得以被外部现实所修正，与外部客体的真实关系也可以产生。