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被保险公司以未如实告知拒赔，我该如何反驳？

风滚草俱乐部 2022-12-08 16:39:14 山东

未如实告知，是消费者理赔医疗险和重疾险时被拒赔的第一高比例原因。

当我们遇到保险公司以未如实告知为由拒赔时，该怎样合理合法的为自己争取利益呢？

最简单的办法是找你的保险销售人员，如果你的销售人员是一位合格靠谱有能力的业务员，有问题直接找ta处理是最快捷的方式。

可是如果万一你买保险的业务员离职了、联系不上了，大部分保险公司会另指定销售人员负责你的保单，但不是自己的原始客户，销售人员上不上心很难说。那你只能自己跟保险公司沟通了，该怎么办呢？

再万一你买的是互联网保险，从购买到理赔也都要自己去跟保险公司协调，又该怎么办呢？别急，我把正规步骤整理下来了，收藏转发给你的家人朋友们吧！

一、寻找问询瑕疵

既然保险公司说未如实告知，那首先要看的就是投保的时候保险公司问到了吗？

如果存在问询瑕疵，就是我们的反驳理由。

主要从三方面入手：

1.没有相关问询 比如小王有多年高血压、糖尿病史。

一年前为自己投保了一份防癌医疗险。

一年后因为甲状腺癌出险，被保险公司以未如实告知拒赔。

小王回看投保防癌险的健康告知，发现没有问到高血压和糖尿病，只问到与癌症相关的结节、息肉、肝炎等。高血压、糖尿病本就不在问询范围内，无需告知。

小王就可以以此为理由向保险公司进行反驳。

2.没有问询动作 比如还是小王投保某重大疾病保险，

销售人员问他：有没有住院、门诊及其他健康异常？

小王有甲状腺结节，但他认为医生说没事，也没住院，就不用告知。因此说：没有。

结果一年后因为甲状腺癌出险，保险公司以未如实告知为由拒赔。

小王错了吗？

小王没错，是销售人员不专业，没有做到完整的问询动作。

小王可以以未问到结节或问询不专业为理由向保险公司进行反驳。

保险公司大概率会理赔，并对销售人员进行追责。

专业完整的问询动作应该查看小王的住院、体检记录，并在投保时针对健康问询的内容逐条向对方核实，才能最大程度规避后续的理赔问题。

3.是否属于概括性问询 概括性问询在健康问卷中的体现通常是“等以上没有提及的其他异常”或“除此之外的其他疾病”。

如果小王未告知的症状属于这一类概括性的问询，是可以不告知的。

如果保险公司以此类问询为由拒赔，小王可以以概括性问询违背有限告知原则进行反驳。

二、未告知的疾病是否影响承保

未告知的疾病可大可小，症状可轻可重，在核保中会出现不同的核保结论。

因此针对未告知的疾病我们可以从核保的原点出发，看对承保是否真的有影响。

1.不影响承保

比如小王患有高血压，投保重疾险的时候未告知。

一年后因甲状腺癌理赔重疾险，保险公司因未告知高血压拒赔。

实际调查发现，小王的高血压很轻微，对重疾险的承保没有影响，保险公司应该正常理赔。

2.保险公司已知的健康异常

这一点不太好理解，既然保险公司已经知道了，为什么还要拒赔呢？

举个例子：

小王投保某公司的重疾险，健康问询中问到“2年内有没有住院？”

小王答：有，1年前因腹股沟斜疝住院，同时上传了住院病例和出院记录。

保险公司标体承保。

1年后小王因乙型肝炎住院，保险公司调查发现1年前腹股沟斜疝住院时同时检查出多项肝功能异常。

但是因为小王已经提交过住院病例，就算没有直接告知肝功异常，但病例中已经提交了，等同于保险公司已知晓，所以必须理赔。

三、两年不可抗辩条款

这个条款曾经被很多销售人员滥用过。销售的时候跟客户说有健康异常不用告知，只要两年后出险就一定赔。

这样说有一定道理，但也存在风险，并不是万全之策。

万一两年内出险了呢？万一保险公司以恶意欺诈拒赔呢？两年不可抗辩就不管用啦！

所以，两年不可抗辩条款如果要用于反驳保险公司的拒赔，就只能是看出险的疾病是不是已经超过了保单购买2年，超过了2年才能以此为理由进行反驳，否则也是无效的。

四、保险公司操作失误

我们在上一篇讲过，理赔工作都人做的，人就有可能出现错误或纰漏。

而保险公司的疏忽和纰漏，保险法是有处罚条款的。

保险法第16条第3款：前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。

什么意思？比方说小王罹患甲状腺癌于9月1日向保险公司报案申请理赔。

保险公司于10月8日通知小王因投保前患有甲状腺结节未告知，拒赔。

这个拒赔是第39天通知的，超过了30天，保险公司已经丧失了拒赔的权力，按保险法的规定必须理赔。这也是法律对被保人的保护和对保险人的约束。

总结一下：

一、从投保前的健康问询入手。

二、从未告知的疾病对承保的影响程度入手，看能不能符合承保的条件。

三、两年不可抗辩条款。

四、拒赔30日行使权。

如果从以上四点都没有找到反驳理由，还可以争取对未告知的疾病进行除外或者加费，也就是补一点保费，让保司正常理赔。

如果这样也不行，最后的最后我们只能争取以重大过失未如实告知谋求最好结果：解除合同理赔保额或解除合同退还保费。

让保险回归保险，我是帮你买对不买贵的保险经纪人郑晓杰，如果你有关于理赔的疑问欢迎添加微信聊一聊。

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