转：宋祚民老师学术思想的学习与实践

作者：李辛 余大学至遇见宋老前的十年中，临证偏于东垣与仲景诸法，用药以“温阳、温中、温通、行风气”为多，于体质、病情相对单纯的病患，方效尚好，唯在神气敏感、体质虚弱，尤其内有湿热、郁滞，或气机不畅，甚至气机逆乱的病证，常常出现初期有效，后续难以深入的困境。 余亦常引用东垣以行风气药，如荆防柴羌独，佐以石膏、黄连、黄柏，以开畅气机，清化湿热之法，时觉药性过重，于体质敏感、气血纤弱者，常有过或不及，难以权衡。常常思考，用药如何能深入细密，以施与此类病患。 1997年初，余在北京炎黄国医馆创建时，得谒宋老，2000至2002年底，有幸每周两次伺诊抄方，余尝以此惑请教宋老，宋老笑对“汝之用药，如使少林棍，打中有神效，不中则伤人”。 余闻之如梦醒，渐渐体悟老师以忍冬藤、批把叶、芦茅根、桑白皮、地骨皮、公英、连翘、苏叶、苏梗、佩兰，生谷芽、生麦芽、莲子、藕节，肉苁蓉，菟丝子等清轻柔润之品的用意。 学生于2004年正式拜入尊师门下，得大裨益。临床实践应用十年，多有体会，今不揣鄙陋，参杂己见，点滴汇之，以为共享。 （一）药有刚柔之别，以合人体体质、气机、病机之异。 刚柔者，清代医家石寿棠《医原 用药大要论》有云：“《易》曰∶立天之道，曰阴与阳；立地之道，曰柔与刚。草木虽微，其气味有阴阳之分，体质有刚柔之别，一物一太极也。古人论药性，多言气味，少言体质。盖以地之刚柔，即天之阴阳所化，言阴阳而刚柔即在其中”。指出用药处方要注意体质刚柔与药物气味相合。 药物的气味厚薄，是调整刚柔的关键。《阴阳应象大论》云：“味厚者为阴，薄为阴之阳；气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通。气薄则发泄，厚则发热。壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气。 ” 气过厚，则发热，容易壮火食气；味过厚，则归于形，多致泄泻，如东垣所谓“直入肠府”，不仅容易伤中气，而且影响升降之气机。 宋师所述之“柔”药，多指调补中下二焦之品。 气多以平或平凉，或微温、微寒，味多甘平或微苦微辛，气多平和，味多甘缓。处方总以平补，润补或凉补为主，不燥不火，不粘不滞，补益之中，寓流通气机之意。临证中，此法常用于中下二焦虚弱之质。 07年，余尝接治一六旬老妇，本为轻度胃溃疡，被误切三分之一胃，又因体质虚弱，伤口愈合不良，每月胃镜一次，至今已历八月，共六次胃镜，因每次胃镜诊断结果均告知伤口未合，导致精神极为紧张，多方转诊。 医多补益气血、运化中焦，如党参、当归、白术、枳壳、半夏诸品，且剂重味杂，服之不惟无效，且胃痛心慌加重，体质、脉象、面色现极虚弱之象，每日仅可进少量流质，此为药之气味过厚之过也。 余以宋师清补脾胃以复生机之法，方以生谷麦芽、太子参、生甘草、茯苓、莲肉、炮姜、五味子，佐以小剂生芪、砂仁。服用当日，老妇即觉胃中安和；五日后胃纳渐开；一月后，胃气渐强，酌加炒白术、肉苁蓉、巴戟天、白人参须小量，以助化源，生气通达；三月后，体重渐丰，再入当归、厚朴类行血通肠胃之品。后胃镜复查，愈合良好。此药之刚柔效用之验也。 盖虚弱之体，非柔药不能化，故非此不能斡转气机。 盖气机一转，升降开阖自复，三焦之湿热淤血郁滞亦易流行外出。此法中正平柔，不似姜附苍术寇仁木香当归之气厚燥热而易升阳动火，亦避免了生熟二地龟板阿胶之粘滞，不过度扰动人体本来之生机、气机。对于脾胃虚弱不运和元气虚弱，三焦气机不行者尤为适宜。 宋老所常述调补中下焦之柔药如下： 一、 “生谷芽、生麦芽、莲子、藕节、生甘草、太子参、白扁豆、薏苡仁”之属，此中焦脾胃之柔药。 临证时，诸体质虚弱，或胃弱不运而兼郁火，或兼湿者，若投以炒白术、苍术、黄芪、党参，有助热难化之症，柔药宜之。 二、“山药、莲须、芡实、桑葚、肉苁蓉、菟丝子、生杜仲、巴戟天、何首乌、山萸肉”之属，此下焦肝肾之柔药，较之“生地、熟地”，无粘滞之弊，较之“仙茅、狗脊”无燥热之偏。 当今之人，嗜食肥甘，辛辣烟酒，四体不勤，神思过用，泄散于外，故多见湿热毒内郁，而元气精血亏损，中气虚滞不运。 此类体质，如补之以气厚之品，常热生燥起，补之以味厚之品，则碍滞而难化。临证中，如用“八味、六味、左归、右归、生熟地、枸杞、仙茅、狗脊、龟板、鹿胶”运化不及者，可选用以上诸品。 （二）轻可去实，用药贵在流通。 宋师早年深研温病学说，曾言：温病用药，贵在轻灵流动，轻可去实。 药有轻重之说，如《本草纲目.序例》，徐之才曰“药有宣通、补泻、轻重、涩滑、燥湿十种，是药之大经。”又曰“轻可去实”，时珍曰“轻可去闭”。从正曰“《内经》所谓轻而扬之也”。 所谓轻者，不仅指全方剂量之轻，亦气轻味薄之意。《阴阳应象大论》所谓“味薄则通。气薄则发泄”。此法多用于气机壅滞之证。 宋老为儿科大家，幼儿脏腑脆弱，气机轻灵，神气敏感，临证之时，辨证准确固为安全、取效之前提。然药之选配，剂量之酌，亦不可忽视。 2010年，余曾诊治一出生五十余日，发热、输液三十日之患儿。医院诊为“上呼吸道感染”，无法控制病情，曾延中医治疗，亦多清热解毒、疏风散表、消食和胃之品，而不效。 当时患儿每日发热3-5小时，汗出则退，反复发作，舌淡苔浮腻，面色淡黄，尚有红晕，面部皮肤略浮肿，不欲饮食，大便尚可。此输液太过，水气停滞之过。 此患儿体质尚强，先发热之时，因予输液，致寒湿固阻气机，郁而化热，致气机运转失度，其发热往复之象，乃正气回复，起而抗争，此正气未败之象。 然因其雏龄体弱之质，湿热阳郁之病机，前医多以“小柴胡汤”或“参苏饮”，“荆防败毒散”，多辛甘温热之气强，助热而发散太过；以银翘芩连加枳实杏仁半夏之属，药杂剂重而味厚不宜。此剂量气味过重之弊。 乃取平柔补中，轻灵流动之品，淡竹叶、竹茹，炒白术、白茯苓、苡仁、砂仁、车前草、太子参，一剂而热退，三剂热势已停，后以四君子加莲子、乌梅、苡仁、木香调理两周而全愈。 此案所用“轻可去实”之法，不似姜附荆防柴羌独之气候燥热而易升阳动火，亦避免了连柏芩军之苦寒滞碍气机，伤败中焦之弊。 此法不惟用在外感温热诸病，亦通用于内科诸多病症，如肝病，心脏病，强直性脊柱炎，高血脂，高尿酸，糖尿病患者中，体质壅实而瘀热在内，气机郁滞而表里不畅，脉络淤滞者。 邪正交争于上者，多以忍冬藤、枇杷叶、桑白皮、地骨皮、公英、苏叶、苏梗、荷叶、竹叶、车前草子、薄荷、桑叶、佩兰、连翘、芦根之属，以轻开上焦，疏透气机，引热外出。 郁之于中焦气分者，以佛手、香橼、砂仁、陈皮、白蔻、苡仁、厚朴、竹茹之属，以柔正中焦，复其升降，引气下行。 临证中，如以“木香砂仁，干姜茱萸，补中益气，平胃，藿香正气”之类欲补中运中而不达者，甚或气逆火盛，烦躁发热者，可以此“轻可去实”法一试。 停之于下者，多以泽兰、王不留行、水红花子、水蛭、三七、槟榔、红花、桃仁、萹蓄、瞿麦、赤小豆、白茅根、大小蓟、茜草、蒲黄、丹参、紫草、侧柏。 2008年，曾接治一肝癌化疗后患者，原为政工干部，此金气太过之职，又家事不和，婆媳不睦，多年无交流舒展，气机郁而不发，且常年缺乏运动。盖运动者，通行气血，舒运经络，畅达木气之法也。 其人之脉弦急而劲，面颊赤红隐隐，口中气热而臭，大便不畅，行坐之态拘紧，常觉右肋下紧掣时痛，纳少，胃时隐痛，反酸多年，舌赤红，苔薄腻而少津液，舌下青筋瘀黑，性急而时头痛，寐差且神不定。此阳气闭郁之证。 治之以宋老所授之柔肝、通阳、通络、化湿之法。 以桑叶、桑枝、竹叶、忍冬藤、蒲公英、菊花、芦根之属，以通达上焦之阳气。 以苡仁、蔻仁、砂仁、厚朴、陈皮、枳壳、枳实、花粉、生谷芽、乌梅、内金、佛手之属，以运化脾胃，通达中焦之阳气。 以生牡蛎、珍珠母，紫石英，水红花子、鳖甲、红花、地龙、泽兰、生蒲黄、三七粉、丹参、仙鹤草、紫草、旱莲草、茜草、赤小豆之属，通达下焦血分之淤阻。 以上诸药，顺势合度，斟酌用之，前后调理两年，至今患者健在。 此“轻可去实、贵在流通”之法，不仅适用于外感，亦可通行于内科诸证。 盖当今之时，人多困伤于现代生活方式：五脏精气亏虚于内，湿热食痰壅困于肠腑之中，其外者，表气不畅而有郁闭，在内者，多血分瘀滞，气机郁滞，精虚气弱而邪阻神浮，此类体质，不再适宜辛香温燥以动气血，苦寒败中贻害生机；更不适合长期重剂使用大辛大热、大苦大寒之气味皆厚之物。 轻可去实、轻灵流通之法，具体遣方用药，还是要根据当时患者的状态加以选择调节。这些看似轻柔的药容易被医家忽视，甚至有片面观点，认为温病学派之药，都属轻描淡写之剂，只可治疗外感温热，与内科诸证无力，这是一个偏见，在认识宋老之前，我曾犯此病。 （三）通阳不在温 宋老尝言：“通者，行也，阳者，气也，三焦者，元气通行之府也”，通阳，即通达三焦之气机。 宋老认为：“通阳与回阳、温阳有本质的不同。回阳者，阳气之衰竭，故曰“回阳救逆”。温阳者，用于阳气不足，失于温熙也。” 通阳之法，多以“辛平、甘平，辛凉，味苦微辛”之品。用于正虚邪阻所致之阳气闭郁之证，非阳虚、阳亡之虚证、寒证、危证，故在避免使用温热药的情况下，运用通阳之法，使阴阳顺通，三焦气机流通无碍。 如芦根、生姜皮、忍冬藤、佩兰叶、防风、荆芥、石菖蒲诸品，乃通行上焦，兼通心肺之药。 枳壳、佛手、陈皮、藿香、蔻仁、砂仁、厚朴、薏仁、茯苓皮，中运脾土，通达四末。 白茅根、赤小豆、路路通、通草、滑石、竹叶，下施肾气，淡渗通利，是为下焦通阳之物”。 总以运行三焦气化，气行则阳通，阳通则邪达。 通常之通阳行气的药物，性味多偏于辛香、温燥、走窜之品，如麻、附、细、羌、吴萸、生姜之属。对于体质、病机偏寒闭者，多可应用。 然现代人之体质多虚多郁，病机多挟热挟湿，虚实并存，湿热相杂之证，如用上药，常有助热伤阴，通行发散太过之弊。 尝治数十例儿童过敏、湿疹、皮炎诸证，此阳气与湿热寒邪夹杂，而闭阻于肌肤、皮毛，多兼中焦湿热食滞之证，如以羌、防、荆、桂之属开宣表气，多易致病情加重。乃以忍冬藤、桑叶、桑皮、茜草、菊花、芦根之属，轻开上焦，配以谷芽、苡仁、花粉、乌梅、茯苓以柔运中焦，皆取效有验。 上述之“柔药”“轻可去实”“通阳”三法，为笔者跟随宋师学习体会最深，受益最大者。 三法看似各有所别，其本一也。总以微苦、微辛、甘、淡、平，微温或微凉之药，通行气机之为大旨，气机一转，淤阻邪浊自然随汗便而出，此法中正平和，不动气血，不伤正气、阴液，药轻味淡而疗效确然。 读者如欲深思者，当从“四气五味、升降浮沉、开阖走守、刚柔、轻重、缓急”中求之。