心理咨询工作中，如何界定评估和诊断的区别？

根据《精神卫生法》的要求，心理咨询师只能做评估，不能诊断。但是现实工作中，心理评估与心理诊断的区别往往不是那么明显，很难鉴别，很多是联系在一起的。这里我谈一下实际工作中的感受。首先，我先讲一下诊断和评估的区别。诊断（diagnosis）一词最早起源于希腊文，有判断、识别和甄别的意思。诊断学是研究、认识疾病和健康，论述诊断疾病的基本理论和基本检查方法的一门科学，其基本理论是研究疾病症状和体征的发生，建立诊断的思维程序，从而识别疾病的各种表现，判断疾病的本质。通俗来说，就是专业人员依赖精神症状的具体表现，结合临床病史、采集、唔谈、生理特征等综合分析，进行识别的过程。你有什么特征，具体什么症状，符合相应的症状学标准，然后定性。

比如，抑郁障碍。抑郁障碍的核心症状是心境低落、兴趣与愉快感丧失、易疲劳，附加症状伴随有自我评价降低、睡眠障碍、饮食减退或增加等，这些都是抑郁障碍的症状特征。医生给你诊断的时候，会根据会谈、心理测量的结果数据，还有仪器检查的结果来综合分析，看你是否符合这里面的特点，从而分析你是否是抑郁障碍。根据症状的轻、中、重的判断，判断你是处于哪个阶段，是否符合症状学、病程以及程度的标准，达到相应的要求之后，才能够确诊你是否得了抑郁障碍。

诊断的过程比较直接，纯粹，医生会认真地观察患者和来访者，通过交谈和检查，判断内心感受、躯体状况、饮食睡眠等各种问题，从你进门的那一刻起，医生就在给你分析和鉴别了，诊断你是什么样的问题。是抑郁、焦虑、强迫还是恐惧，这些都可以通临床诊断的综合分析判断出来。从专业性讲，诊断很考验医生的基本功，唔谈技术和沟通技巧，还有病史收集、精神状态检查是其基本技能，也是必须掌握的技术。精神疾病、心理问题本身特点就比较复杂，没有一定经验是很难诊断准确的。

02评估（assessment）的话，跟诊断有类似的地方，评估工作咨询师也会综合运用会谈、心理测量的方法，对心理现象进行全面、系统的深入分析，也会判断来访者是什么样的问题。不过与诊断相比，评估在工作中跟诊断略有不同：1、评估泛，诊断细。心理咨询师在心理评估工作中，收集资料主要是为了判断问题的性质，达到什么样的程度，分析问题目的主要是为了判断有没有达到严重的程度。比如咨询师会问来访者，最近你身体情况怎么样？来访者会说我胃部有些不适，头还有些痛，感觉头晕，半夜还失眠。问到这里，咨询师大概就知道了来访者是存在躯体症状的特点，需要注意，心里有个数，可能无法排除躯体化和器质性疾病，只到这个程度。精神科医生则不一样，如果听到患者、来访者说这句话，会引起警惕，发病原因是什么，疾病症状的演变经过如何，病程的发作形式，是间歇性、持续性还是阶梯式渐进性？时间长短如何，是否有既往史，如脑部感染、外伤、癫痫、抽搐等，都要予以了解

医生接下来可能还会问，也要澄清，你过去是否存在这方面的特征，了解会特别细，相比评估会严谨仔细很多。再举个例子，幻听，医生会询问你何时开始听到这个声音？是一个人、一群人、熟悉的还是陌生人？具体声音内容是什么，发生何时何地，伴随有哪些异常，何时开始服药，效果如何，有无药物不良反应、副作用等……诊断的要求会比评估仔细，难度更大。2、评估精度较差，需要时间长，要随时修正；而诊断准确率高，耗时短，能够精准甄别。评估跟诊断相比，有个劣势，就是主要靠会谈分析结论，但是会谈的准确率是不够的。举个虚拟的例子。比如来访者跟你说，我被丈夫打了一顿，鼻青脸肿的，身上青一块紫一块，还被打出了脑震荡，丈夫对我特别不好，实在太坏了。乍一听，肯定会觉得丈夫坏透了吧？事实上呢，后来做夫妻关系咨询，把丈夫请到咨询室做咨询，才发现不是这回事，确实两人发生了争执，有吵架，但是丈夫只是骂了妻子一顿，恼羞成怒下轻轻推了一把，并没有打她。前后的事实存在巨大矛盾，有夸大之嫌。类似这种情况，心理咨询工作里非常多，很多时候来访者说的并不完全准确，有很多偏向，有些会偏向自己好的，说别人坏，还有些则是符合创伤的特点，譬如解离、闪回等症状，导致记忆出现偏差，这时候咨询师在评估的过程里，就不会特别精确，准确度较差，需要多做几次咨询，评估分析前后的会谈内容，做出客观的结论。

诊断的话则不同了，刚才的例子拓展来讲，来访者跟你说我被丈夫打了一顿，真打还是假打，马上在医院做检查，现场采集，结果出来就能分析，你说的是真还是假，一目了然，来不得半点掩饰。有没有病，诊断很快就能明确，而评估的话则很难达到这个要求。所以从工作的特点来看，评估工作的难度是很高的，不亚于诊断，对咨询师的能力和经验也有一定考量，除了会基本的倾听、共情之外，还得评估来访者会谈之中的真伪，以及评估的到位性。同时，评估之后如何转介，帮助来访者寻找更为适合的工作对象，也对咨询师提出了更高要求。

03其次，说完诊断和评估的区别，接下来就要说了，心理咨询师怎么评估来访者的问题是生理问题，需要去医院诊断？这个的话主要靠心理咨询工作的“三板斧”。第一，心理测量数据的客观分析。运用SCL-90、MMPI等量表，进行数据分析，通过具体选项，看来访者选择哪些选项，在躯体化、生理特征的选项中进行筛选统计，评估来访者是否存在这方面的问题。数据来不得假，也许来访者的会谈会掩饰，或者朝好的方面去填，但是问卷做得多，有些也有诈病选项，数据能够显示出来，分析出来问题，这时候就可以看来访者是否存在生理方面的困扰。

第二，会谈评估的内容。心理咨询评估会进行会谈，会谈里面咨询师也会问来访者的各种信息，特别是躯体化方面的特征，咨询师会留意来访者说的症状，然后具体问相关的过程。譬如，来访者说自己脾气暴躁，容易焦虑，发脾气，有时还会胃部不适，出现出血的现象。听到这样的对话，咨询师会引起警惕，接下来会询问来访者，你胃部出血多久了？有没有出现便血，吃东西是否吃得下去，有没有呕吐等症状？这些了解，虽然没有诊断那么要求到样样精确，还要做检查，但是咨询师可以评估，评估程度，如果了解到来访者胃出血有出现便血，可能会存在胃溃疡、十二指肠溃疡等特征，这时候就可以建议来访者去医院检查，跟来访者说，你的胃部出血情况较为严重，都便血了，我这边咨询没法给你做检查，评估下来还是有点恼火的，建议你去医院消化内科看一看，是否存在这方面的困扰。评估对来访者也会有很大的帮助，强调就医也是帮助来访者尽快确诊，排除生理疾病对情绪的影响。

第三，社会功能的受损程度。咨询师判断来访者问题是否严重，主要看社会功能，人际关系的相处能力、躯体化特征、工作、生活的状态等方面，综合各个信息，判断来访者的社会功能受损程度。受损程度高，表明来访者问题严重，需要看医生；要是轻微，能够自我独立面对，则不需要看医生。假如是生理问题，躯体症状是很明显的，头痛、头晕、胃部不适、失眠、体重增加或者减少、糖尿病、高血压等，会谈评估中能够得到这些信息，综合数据分析，还有社会功能的受损情况，加上会谈评估的细节，咨询师大概也能够判断来访者是否严重，是不是生理问题需要去医院检查。 04说到这，有些可能会有疑问，如果来访者说谎或者夸大事实呢，本来没病，然后故意说自己有病，咨询师听了让来访者去看，会不会有问题？像这种情况，咨询师最好的办法是分析而非诊断。甄别事实真与假没有任何意义，咨询工作中，咨询师不必考虑来访者生理症状是真还是假的问题，只需要注重感受，然后做出中立、客观的评价，来访者说胃不舒服，出血，还经常吃不下饭，这时候就不要纠结这件事是否这么严重，而是要去看医生。在生理层面，诊断不是咨询师该做的事，咨询师也做不到精确评估，具体严重到什么程度，到达哪种症状，只有医生能判断，咨询师越权给来访者做诊断，担心来访者有没有问题，这是违反咨询工作设置的，拖久了反而会影响咨询工作。

只要来访者说了生理方面的特征，而且说的很严重，那么咨询师最好的做法就是劝其就医，挂个号检查一下，现在挂号检查也不难，去医院都可以诊断。然后咨询师向来访者要诊断的结果，看看来访者去医院的诊断依据，是否是在器质性疾病等问题，从而排除心理问题是由生理层面导致的。再说，躯体症状很难伪装，来访者要说谎，迟早有一天疾病也会导致他出现问题，他自己觉得严重了也会去看医生，也不需要咨询师劝也会主动就医。