02 黄疸与母乳捐献

出院的第二天，也就自生产起的第四天，按照这边的惯例带小猫去我们自己的pediatrician那里做第一次的well exam。小猫是在波士顿的大医院Brigham and Women's Hospital生的，而儿科医生为了就近和方便的原则，我们选了自己隔壁town的一个practice。这个practice有几个office，我们主要去的这个就在我们常去买菜的Whole Foods旁边，所以是首选。他们还有别的office在路程相近的另一个方向，是他们周末开门的location，这种灵活度也很符合我们的需求。

照例来说新生儿的第一次well exam在day after discharge进行，会把小猫出生的PCP report和医院的discharge notes带过去，跟今后长期打交道的儿科医生对接。因为直到出院前一刻大人和小孩都在进行不停的检查，特别是新生儿会进行一系列的screening，重要的数值比如体重和bilirubin (胆红素) level也会被monitor；而小猫通过了所有的常规测试，bili level在出院前也都正常，所以出院当天医院的儿科医生早早给了all clear，我自己也无恙被医生准许出院。所以当天是高高兴兴出院了，没有预期到在第二天就开始有了黄疸的征兆。

一到儿科诊所其实我们就已经发现，小猫的皮肤看上有些发黄。那时我们就开始有了这方面的担心。等到护士一来测体重，发现小猫的体重已经比出生体重下降了13%；这两个症状加起来，再加上黄疸在亚裔新生儿中的高发率，我感觉多半是黄疸了。医生为了确诊order了血检，下午lab results出来以后，医生就给我打电话说小L的bili level有一点高，建议我们去医院照蓝光治疗，但也没有到需要到race to the hospital的程度，不过宜早不宜迟。医院是跟医生有affiliation的我们这边当地的一家区域性医院，她说已经把情况传达医院，我们直接去那边办理admission就好。

于是挂了电话就赶紧跟家属说了，计划有变，我们需要赶紧去医院。好在医院里我们家只有10分钟的车程，而且在一条主要的高速公路旁边，我们时时经过，虽然没有去过也觉得很熟悉了。很快到了医院，第一印象是这里跟城里的大医院比起来明显显得有些人手不足，admission的过程没有那么smooth，但总算基本及时住进了医院。针对新生儿黄疸的phototherapy，也就是俗称的照蓝光，是一种已经非常成熟有效的治疗方法，原理是将本来只有肝脏能处理的bilirubin转化成一种肾脏也可以处理的形态，可以在短时间内大幅降低血液中的bili level。医生说没有所谓的“正常”bili范围，但确实是有一个被认为是危险的数值上限。小猫的bili level现在还没有到会被认为危险的程度，不过这一两天之间确实突然上升得很快，上午血检的数值已经刚刚好超过了那条会被建议住院治疗的线。所以我们的儿科医生才会决定err on the side of caution, 让我们直接来住院。

事实证明让我们来住院是非常正确的选择。并不是说她的情况有多么危急、需要怎样的危机处理，而是在医院，作为父母，我们得到了各种专业人员大量的support。小猫也在照蓝光的同时，喝上了非常重要的由无偿捐赠者捐献的母乳，双管齐下，基本在开始光照治疗的12个小时之后就停了蓝光，只通过大量喂奶保障hydration促进新陈代谢来加速代谢胆红素。

小猫的这次黄疸由几个原因综合促成，是非常常见的一种negative feedback loop导致的perfect storm。这里可能先需要交代一下病因，再来聊由志愿者捐赠的母乳为什么对她尤其有帮助。

成因从她的tongue-tie开始：自她出生开始我们就按照原计划，打算如果没有什么特别的medical reason，进行母乳喂养。但是在Brigham的时候，就发现她的latch有一些问题：在delivery room头次尝试喂奶的时候用了nipple shield帮助她latch，结果就导致了我左边的乳头立马出血。尽管这样，另一边的乳头情况还好，所以乳头等待左边愈合结痂的同时我还是坚持喂母乳。立马请了医院的lactation consultant过来帮助，她一看就发现了之前医院儿科医生没有发现的tongue-tie。 Tongue-tie导致她舌头活动幅度受限，不能进行正确的深度的latch，所以一直在以一种会给我造成很大痛苦的方式吸奶，几下就能把我的乳头压扁成一个wedge的形状。因为她的这种latch给我造成痛苦和损伤，她自己吸奶效率低的同时，也使得我不能长时间喂她，进一步导致她吃得不够。摄入的奶量不足导致她代谢减缓、体重流失，体内的bilirubin level上升；上升的bili level导致小猫更加嗜睡，不会自己wake up to feed也很难从睡梦中把她弄醒来吸奶，所以摄入的奶量就更少。如此，就是一个恶性循环，最终导致胆红素的数值超标、形成黄疸。胆红素的数值超标的危险之处在于它在过高的情况下会透过脑膜进入脑部，影响脑部发育，所以在它到达这种危险的高度前及时干预很有必要。但这一切在我还在Brigham住院的时候还没有发生，那时她的数值还一切正常，体重掉落也在新生儿常规的10%以内。所以，当时我请Brigham的lactation consultant来时，主要想解决的问题是喂奶的疼痛，因为这个问题不解决我势必无法长期母乳。在她发现了tongue-tie可能是罪魁祸首之后，第二天就请了医院自己的儿科医生再来复查，给的诊断是确实有轻度的tongue tie（后来发现并不轻度！），可以马上处理，是一个他们常做的5分钟小手术。剪舌系带的过程果然很快，我也期待剪完后她的latch会有不同。不过当时因为左边受伤，右边因为补偿性地喂太多也有乳头开裂的趋势，所以当她剪完回来之后的latch依旧很痛的时候，我无法分辨是乳头的原因，还是她的手术没有奏效。

为什么我仍然坚持喂母乳呢？首先，肯定是因为直到出院，并没有什么特别的medical reasons浮现指向说我需要调整我的计划。其次，也就是众所周知的母乳喂养好处多多。起初的1-2天乳房产生colostrum，有非常宝贵有“liquid gold”之称，它给宝宝提供了初期的免疫系统建设，一天总共也就只有那么几滴到一个teaspoon的量。小猫的胃也很小要吃的也就这么些，所以通过hand expression把它挤出来喂给小猫我觉得非常应该。3-5天，乳房进入生产transitional milk的阶段，这个时候乳汁开始增多，这几天的乳汁糖和脂肪含量都很高，呈微黄和略微粘稠的状态，所含的卡路里量比colostrum高，很符合这个阶段的宝宝的生长需求。而通常在7-14天时乳房就会开始生产真正的mature milk，也就是宝宝从今以后喝到的大部分母乳。Mature milk作为最后一个阶段的乳汁跟之前阶段的乳汁相比起来总体比较稀薄一点，但是量会大非常多，外观上也会更偏向于更冷色调的白色。母乳对新生儿的消化系统更温和，营养更容易被吸收，通过母乳还可以在向婴儿之间传递microbiome和抗体，这个好处在Covid期间可以说是很明显了。在小月龄宝宝还不能接种疫苗的期间，母乳里携带的抗体可以说是唯一获得病毒抗体的来源了。

我在带小猫进行第一次well exam并在下午又带她住院的这一天（相当于出院之后在家睡了一晚，第二天下午又住进了不同的医院），正好是Day 4，也就是开始生产transitional milk的阶段。也就是在当天，为了达到有效的milk removal增加奶量（俗称"help the milk coming in"），我开始用breast pump泵奶。 Day 4-5是我在医院的两天，总共住了一夜，在医院总计待了24小时。小猫在治疗开始之后需要最大程度地处于蓝光之下，所以我们不能把她从照着蓝光的bassinet里拿出来给她亲喂；加上新的医生诊断她的tongue-tie其实并没有在Brigham修好，我的乳头受伤也需要时间恢复，所以这两天的策略是我们用奶瓶给她直接在bassinet里喂奶，且要在她能承受的范围内尽量频繁、多量地喂，促进胆红素的快快代谢。

问题来了：我当刻产的奶量并不足以执行这种疗法。她需要每2个小时喂一次，每次30-45ml的奶量。而我每2-2.5小时pump一次，每次最多也就能泵出15ml的奶。就算这样，护士还要恭喜我说这是很好的结果，我的奶是在来的路上。也就是说，虽然我当时的奶量就算不多，但是对于这个阶段的母婴来说都是正常的。而我的小猫因为情况特殊，需要比一般量大的奶来辅助治疗。这时候，就一定得借助supplementation来达到需要的volume了。医生提供了两种选择： formula或者donor's milk. 一开始我非常犹豫，不太清楚它们针对治疗有什么利害。但一旦医生听说我的小猫至今没有喝过formula之后，果断地推荐了我使用donor's milk，理由也是母乳喂养的那些好处，而且如果我的计划是长期的exclusice breastfeeding，那么就不要冒喂配方然后难以适应回来的风险。后来我才知道，因为是在住院期间使用的捐赠母乳，像通常用药一样，不管你用多少，只要有medical reasons用多少都可以，而且除了常规的住院copay以外没有额外的花费。于是在这24小时之内，每一次的feeding基本上都是我的15ml左右的奶加30-40ml的donor's milk：优先喂我泵出的奶，有多少先全部喂给她，差额由护士温相应的donor's milk过来进行补充。

喝了两天donor milk的小L情况迅速好转。蓝光第二天早上就关掉了，下午两点进行了一次血检，监测胆红素的上升情况，结果十分令人满意。也就是说没有外部仪器的帮助，只要按同样的feeding plan，小猫的bili level就应该可以在健康的范围内plateau。我们开始跟医护人员制定discharge plan，准备傍晚就可以出院。其中很重要的一步是lactation consultant又过来指导了我很多母乳的技巧，并建议我买一些donor‘s milk带回家，维持现在的feeding plan。她也跟我说我的milk is coming in nicely, 不出两天我就可以用自己的奶喂饱她。带回家的donor's milk事实上要通过一个医院、患者、milkbank的三方协议购买，价格是 $14.20/100ml bottle。虽然捐献者都是无常捐献的，但milk bank有operation cost需要cover，screnning捐献者以及处理消毒奶都是一笔花费，我觉得这个收费很可以理解。（现在大多数保险并不cover买donor's milk，但有几个州像New Jersey正在推动立法要求保险的coverage。）我的lactation consultant就帮我计算我需要买回家的donor's milk的量，最后得出结论我大概需要2天的量总计400ml来bridge the gap between now and when my milk is suffient to maintain the feeding plan. 最后我们总共花了50几刀买了4瓶奶，真的在回家后的过渡阶段帮上了很大的忙。正如她所料，我在出院后的两天里泵的奶越来越多，隔日凌晨一次已有40ml。两天后当带回家的4瓶donor's milk用完时，我就已经可以凭自己的力量喂足小猫了。

当时最overwhelming的情感体验是，我从来没有像这样被捐赠母乳的互助网络感动过。当时就发愿，如果以后自己的乳汁有盈余，也要冻起来后捐赠给milk bank。

比较有趣的是那一晚值夜的是一个叫Linda的护士。其他医护人员可能也在专业意见上偏向母乳，但在呈现 formula和brestmilk这两个选项的时候她们都尽可能地显得中立、不带个人偏好，以此给患者充分的选择自由。Linda不一样，她很明显认为母乳在一切方面远高于配方奶粉，并且认为妈妈的奶（我当时当刻泵的奶）质量也远高于捐赠者的经过pasturized的"pooled milk"，丝毫不掩饰自己的好恶。她对我说，虽然donor's milk在这时虽然对降bilirubin level有用，但是不会as good as mom’s milk, 因为是pooled milk，里面有可能有早产儿妈妈的奶，或者两岁小孩妈妈的奶…而Mom’s milk is far superior…Donor‘s milk is good for hydration but it’s not nearly as good. 她还会一边喂小猫一边跟她道歉，I’m sorry, it’s not as delicious as mom’s milk...😅

说起来在家第一次热奶后意外尝了几滴donor's milk（当时滴在手背上想测温度），的确有异样感，好像有塑料味，或者一种腥甜的味道。Donor milk外观上比我这两天pump出来的乳汁要梗白、稀薄，基本是mature milk。而在出院那天是Day 5，我的乳汁还是明显的微黄、更加粘稠。我也尝过自己的乳汁，确实味道比较清淡，微甜，没有任何异味，可能是新鲜的缘故。At the end of the day, 我当下的乳汁应该从营养和免疫功能方面都更适合小猫的需求，也就是Linda说的，此时此刻，对于小猫来说，永远是妈妈的当下奶最好，那是唯一为她“量身定制”的最合适的乳汁。

但是不管怎么样，我完全对能够用捐献的母乳来度过这个治疗阶段充满感激。就在我的奶量那么青黄不接的三四天里，是捐赠的乳汁，大大地减缓了我的焦虑，能让我和家属更从容地应对这个突遇的棘手情况。医院对我们的支持也是无与伦比的。无法想象，如果不去住院，没有护士帮忙掌控时间、温奶，我要每两个小时泵奶，家属要同时喂她、burp她、给她换尿布，我们真的会几乎忙不过来，很可能就退缩了，用上了自怀孕开始就在各处被送的formula sample喂她。我对用formula的人没有任何意见，只是whatever works best for you。我也不会被绑架母乳喂养，之所以做这个决定是基于我对母乳知识的了解，也基于我和家属两个人具体情况考虑的结果，是我自己的选择，而能适时受到维持这个决定所需要的帮助，则是幸运的：换一种境遇，尽管我母乳的欲求相同，但最终结果可能会完全两样。

因此，我无比感激milk bank这样的机构以及愿意将自己的乳汁提供给有需要的人的妈妈们。这真是令人深切感动的一件事，因此在这里写下。

*"Donor's milk" is my shorthand for Pasturized Donor Human Milk (PDHM).

附：在医院拿到的一些相关handout和签字的文件。给我和医院提供donor's milk的是在波士顿地区的这家milk bank：Mother's Milk Bank Northeast. 有需求或者想捐赠的妈妈可以联系他们。