国家癌症中心张凯教授：预防结直肠癌，从精准早筛开始
根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）数据，2020年中国新发癌症病例约457万，死亡病例约300万。近年来，我国癌症依然处于高发态势，癌症五年生存率虽然从30.9%提高到了40.5%，但与一些发达国家仍有较大差距。造成这种情况的原因是什么？早筛对于癌症有哪些意义？如何做好结直肠癌的早诊早治？
近日，由华大基因联合11家爱心机构举办的“全国医护健康关爱公益计划2.0”之专家科普直播，邀请到国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院防癌科副主任张凯教授，为医护、大众带来题为《预防结直肠癌，从精准早筛开始》的公益直播，针对我国癌症现状、癌症早筛的重要性和结直肠癌防控措施，进行了深入的剖析，同时提出了很多精辟的观点，比如“我希望中国是世界上癌症发病率最高的国家，因为我希望大家都活得长寿”“癌症生存率和医疗设备、医生治疗水平并无多大关，只和早诊率相关”。
作为能说会写的“全媒体传播达人”，近年来张凯教授在肿瘤早诊早治相关的科普宣传中全面出击，通过多平台科普提高大众对早诊早治的知晓率。此次直播在肿瘤医生、医学界、医会宝、早筛网、南方医学网、华大基因学院、凤凰网-风直播等平台同步进行，期间医护工作者和大众积极提问，直播观看总量达50+万。
一、我国癌症高发主要是人口老龄化的结果
面对我国癌症高发现状，张凯教授直截了当地指出主要原因是人口老龄化。随着年龄的增长，在外界的诱因影响下，基因突变的发生率提高，患癌的风险就会变高。“世界上癌症发病率高的全是发达国家，全是人均寿命长的国家。所以，癌症发病率越高未必是个坏现象，我希望中国是世界上癌症发病率最高的国家，因为我希望大家都活得长寿。”近年来，我国癌症的五年生存率有所提升。目前，我国癌症五年生存率约为40%，比十几年前提高了10%。但比起美国、日本等发达国家约70%的癌症五年生存率，我们还有很大的差距。但在直播中，张凯教授表达了笃定和信心：“癌症的死亡率是有可能降下来的，这也是我们努力的方向。”
二、癌症的五年生存率主要和早诊率有关
在大众一贯的认知里，癌症的五年生存率关键在于医疗水平，张凯教授却一阵见血地指出，癌症的五年生存率主要和早诊率有关，与医疗水平没有太大关系。
过去30年以来，美国癌症发病率逐年下降2%，死亡率整体下降了65%，呈现双率下降的趋势。张凯教授指出，这主要得益于1971年尼克松总统提出的“战胜癌症”的策略，为此大量美国人进行了以乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌为主的早诊早治。
以结直肠癌为例，美国结直肠癌患者五年生存率为65%，而我国是30%，还不到美国的一半。对于美国的肠癌发病率和死亡率下降，美国疾控中心总结了三点原因：12%得益于有效的治疗，比如医疗系统，药厂，检查机构和检查设备的提高等；30%得益于健康生活方式，尤其是控制体重；53%得益于结直肠癌的早诊早治。截至2018年底，北美50岁以上做过结直肠镜的人高达80%。
据张凯教授介绍，中国医学科学院肿瘤医院是中国最好的肿瘤医院，实际上就医患者的五年生存率和很多基层医院相比并不高，因为大部分就医患者都已经是中晚期了。如果患者只有一个小小的早期的黏膜下肿瘤，肯定在当地就解决了。所以，想要提高生存率，只能提高早诊率。三、应将早期发现后生存获益高的肿瘤作为早筛的主要发力点
对于一些早期发现生存获益高的癌症，正是我们应该在早筛方面发力的肿瘤。张凯教授解释道，Ⅰ期乳腺癌的死亡率约3%，Ⅰ期结直肠癌的死亡率约10%，但是它们Ⅳ期的死亡率都在75%~80%以上，早期和晚期，生存率大不相同。而有些肿瘤的早期生存获益确实不太好，比如说胰腺癌，Ⅰ期的死亡率就接近75%，对于这类肿瘤目前还没有太好的办法去对付它。
哪些癌症有良好的早筛手段，而且早期发现后获益比较高？
张凯教授分别介绍了国内外相关的权威推荐。美国预防医学工作组（USPSTF）指出确定有效、推荐筛查的癌症是宫颈癌和结直肠癌，可能有效、适宜筛查的是乳腺癌和肺癌；世界卫生组织认为结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌最应该开展群众筛查，其中肠癌筛查效果最好；2015年2月，国家卫计委发文将肺癌、乳腺癌、宫颈癌和肠癌列入2016-2025年四大癌症的早诊早治。
四、结直肠癌可防可控，临床上95%以上的散发性肠癌源于息肉在中国，肠癌是发病率第2，死亡率第5的癌症。然而肠癌是最可防可控的癌症之一。张凯教授解释道，因为95%以上的散发性肠癌源于腺瘤性息肉，通过肠镜可以及时发现并切除，这就叫癌前阻断。从腺瘤性息肉发展成早期肠癌，大约需要8~10年，如果任由其发展，两三年后恶变几率就接近50%，10年内恶变几率达到100%。
如今结直肠癌患者越来越多的原因有两点：一是人均寿命提高了，肠癌发生率必然会提高；二是饮食及生活习惯的影响，比如高脂肪、高蛋白食物、红肉和加工肉摄入过多，膳食纤维食物摄入过少，饮酒、吸烟及运动量过少等不良生活习惯的影响。
相对于其他更多沉默无症状的癌症，结直肠癌有一定的预警症状。据张凯教授介绍，结直肠癌的典型症状是便血。因便血而就诊的结直肠癌患者，超过50%的人会获得根治性治疗的手术机会。所以，一定要警惕便血，这是特异性的信号。贫血是结直肠癌另一个典型的信号。一个成年人不明原因内出血，八成是癌症，不是胃癌，就是肠癌。
对于大众困惑的如何区分痔疮出血和肠癌出血的问题，张凯教授指出，这两者差别非常微小，不要尝试去区分它们。无论有没有痔疮，适龄人群都应该定期做结直肠癌的筛查。
五、粪便隐血（FIT）和粪便DNA检测，可作为肠癌初筛的手段
我国肠镜筛查率低，依从性低和医疗资源不足是主要原因。目前，我国有资格做肠镜的医生有3万，他们在2019年提供了约1000万台肠镜检查，而我国适龄人群高达3.5亿，两者差距悬殊。
张凯教授指出，解决筛查人群基数大和医疗资源不足的办法就是就是序贯筛查。
什么是序贯筛查？张凯教授介绍道，即先使用简单、无创的筛查手段，从普通的人群中排除阴性人群。一开始就医时，可以先不做肠镜，而是选择其他初筛方式，如果想追求性价比可以选择粪便隐血（FIT），如果经济条件比较好可以选择粪便DNA检测（敏感性和特异性更好）。
目前筛查指南基本上都推荐了三个步骤：第一步是问卷调查，第二步是粪便隐血（FIT）和粪便DNA检测，第三步才是肠镜检查。粪便隐血（FIT）和粪便DNA检测作为指南推荐的初筛手段，它们的阴性预测值（NPV）都非常高，这就意味着这如果筛查结果是阴性的话，你就不用做肠镜了。
六、粪便DNA检测突破了传统肠癌早筛技术的局限性
怎样判断一款肠癌初筛产品是否有效？张凯教授提到了两点：首先阴性预测值是根本，也就是不能漏检，初筛没问题，就可以不做肠镜，这是最基本的要求；其次，阳性预测值也要高，也就是说针对初筛阳性结果再去做肠镜，肠镜的（异常）筛出率都比较高。
“这么看来，粪便DNA检测就是‘甘蔗两头甜’的产品。”相比而言，大便隐血-gFOBT敏感性不够，容易漏检；免疫法大便隐血-FIT虽然不容易漏检，但存在过度敏感的问题，真正转诊到肠镜的时候会发现很多人都没有问题，这对肠镜资源也是一种浪费。
粪便DNA检测阴性预测值和阳性预测值都比较好，所以USPSTF、NCCN以及中国系列指南都推荐粪便DNA检测技术作为结直肠癌筛查的初筛手段。它检测的是肠道粘膜上皮的脱落细胞的DNA片段，来源于肿瘤细胞的DNA有甲基化的特征，通过基因检测技术检测粪便携带的DNA中3个肠癌标志物基因的甲基化水平，从而评估受检者罹患肠癌及癌前病变的风险。
张凯教授指出，粪便DNA检测对于进展期腺瘤阳性预测值大于40%，敏感度非常好，弥补了粪便隐血（FIT）的天花板问题。另外，粪便DNA检测虽然价格相对比较贵，但好处是筛出阳性后，它的肠镜转诊率比大便潜血筛出的阳性的转诊率更高，肠镜顺应性更好，因为几十块钱的大便潜血查出阳性后人们往往不太在意。七、粪便DNA检测助力机会性筛查普及，打通早筛最后一公里目前中国人群筛查（国家组织的免费筛查）覆盖量只有80万人，这是远远不够的。国家付费的人群筛查是辅助手段，自我筛查应处于主要的地位，即我们常说的“机会性筛查”，包括体检等。
张凯教授指出，机会性筛查其实是不讲究卫生经济学的，所以，对于粪便DNA检测这种收费相对比较合理的、适应性比较强的检测将是机会性筛查最重要的方式之一。
目前粪便DNA检测作为初筛手段，已形成了结直肠癌防控的服务闭环：通过居家检测发现高危人群，再转诊到有胃肠镜检查资质的机构，一旦发现癌前病变，施以相对微创的治疗，避免结直肠癌的发生，或者避免中晚期结直肠癌造成的生命损伤。北京市的三早防治平台中还引进了商业保险，一旦出现漏诊，保险公司将会给予赔付，这就使很多人更有信心去做粪便DNA检测了。
对于目前较为流行的居家采样，张凯教授认可其便利性。他指出，粪便DNA检测的一个重要步骤就是“留便”（采样），“留便”不像小便那样简单，医疗机构“留便”比例只有20%。所以，居家自采样是一个非常重要的采样方式。目前粪便DNA检测技术可以实现“在家就能测肠癌”。在网上购买采样包后，就可以居家进行采样，再通过顺丰等快递方式邮寄到检测机构，这种居家自采样的方式有助于提高筛查覆盖度，打通早筛最后一公里。
直播尾声中，张凯教授强调：结直肠癌是一定可防可治的，我们有很多种方法来对付它，只要你愿意主动来检查，总有“一款”适合你！
