麻醉危机管理--急性出血
Crisis Management in Anesthesiology 2nd Edition 读书笔记
定义（Definition）
短时间内丢失大量体积的血液，可能继发于手术操作、创伤，或疾病；也可能与凝血障碍或治疗性抗凝有关。
病因（Etiology）
血管的破损（动脉或静脉）
凝血功能障碍（疾病或治疗性）
典型场景（Typical situations）
1. 手术
a. 大血管及其附近的手术
1. 大血管手术、心脏手术、胸科手术、肝脏手术
b. 产科急诊手术
1. 分类
a. 显性出血
i. 手术区域出血、纱布、铺单等的出血
b. 隐性出血或迟发性出血
i. 腔镜手术
ii. 腹膜后手术或损伤
iii. 术后出血、有创操作后的出血
2. 创伤
a. 大的创伤
3. 凝血功能障碍
a. 疾病导致的凝血功能障碍
b. 治疗措施导致的凝血功能障碍
预防（Prevention)
1. 凝血功能障碍
a. 对于使用华法林、肝素的需要监测PT、APTT、INR，有条件可以作TEG，及时纠正凝血功能障碍
b. 对于体外循环手术，注意鱼精蛋白的使用以及ACT的监测
2. 创伤
a. 对存在创伤，怀疑可能有出血的。
1. FAST （a focused assessment with sonography in trauma）
2. 建立V-line
3. 建立A-line
b. 与血库联系备血
3. 手术
a. 对怀疑可能存在出血风险的大手术，建立A-line 和V-line。
b. 某些特殊病史的患者需要注意预防（GI tract ulcers）
临床表现(Manifestations)
临床表现主要是血容量不足为主
a. 基础监护
1. BP↓，HR↑，PPV↑，
2. 容量反应性差；
3. 血压对血管活性药物不敏感，而对麻醉药物及扩血管药物敏感。
4. 尿量减少
b. 高级监护
1. TTE/TEE 容量不足征象（下腔静脉、经胃左室短轴）
2. 混合静脉氧的下降
3. 左室充盈压↓
c. 出血表现
1. 显性出血
a. 手术野的血液
b. 纱布、铺单、地板上的血液
c. 吸机大量血液以及吸机声音的变化
2. 隐性出血
a. 腹部、大腿等局部膨隆，髂腰部皮肤变色
b. 氧和降低，吸气峰压升高（血胸）
鉴别诊断（Similar Events)
主要跟有低血容量表现的疾病相鉴别
a. 血容量相对不足
1. 血管扩张
a. 患者本身存在低血压
b. 麻醉药物或扩血管药物过量
c. 过敏
2. 回流受阻
a. 下腔静脉受压
i. 手术操作、孕期子宫压迫、气腹（pneumoperitoneum）
b. 肺栓塞（PE）
c. 气胸
d. 心包填塞
e. 心动过速
b. 血容量绝对不足
1. 入少
a. 术前禁食水时间过长，手术过程中进行性补液不足
2. 出多
a. 利尿剂使用不当
治疗（Management）
1. 外科
a. 告知外科医生出血情况（量和严重程度）
b. 建议外科医生
1. 腔镜手术转开放
2. 钳夹或阻断出血血管、局部压迫出血部位
3. 在膈肌以下阻断主动脉（暂时阻断腹主动脉）
4. 应用止血药物
5. 请求上级支援
c. 如果开腹，可在腹内大静脉穿刺输血、或直接穿刺主动脉建立A-line.
2. 麻醉
a. 吸入氧浓度调至100%并增加新鲜气流量
1. 主要对于吸入药物过量的情况
b. 复测BP以及其他生命体征
c. 血管活性药物
1. 麻黄碱、肾上腺素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素
d. 快速恢复循环血容量
1. 大量出血
a. 悬浮红细胞：FFP=1:1
b. 悬浮红细胞：Plt=6:1
c. 晶体：胶体=1：1
2. 预计出血可以快速控制，予以晶体
3. 加压输血+加温装置
e. 需要液体复苏时
1. 呼叫高年资麻醉医生到场指挥
2. 准备自体血回输
3. 与血库联系
4. 确保足够的静脉通道（V-line）;必要时可考虑髓内通道（intraosseous line, IO line）
a. 准备大的静脉通道 8.5F，必要时超声引导下穿刺。
b. 注意确保静脉没有渗漏
f. 监测血流动力学状态
1. BP、HR
2. CVP、PAP（pulmonary artery pressure）
3. TEE/TTE
g. 每30-60min复查ABG指导复苏, 必要时可进行TEG检测
h. 与外科医生跟进复苏情况
并发症（Complications)
1. 输血相关并发症
a. 凝血功能障碍/DIC
b. 低体温
c. 低血钙
d. 高血钾
e. 过敏
f. ARDS/输血相关性急性肺损伤（TRALI）
g. 输血相关性病毒感染
2. 容量超负荷
3. 不可逆的休克（irreversible shock）
4. 重要脏器
a. 心肌梗死、心律失常
b. 心搏骤停
c. 肾衰
d. 神经损伤
