华润健康乡村，基层医生培训 | 王以新：基层如何做好高危孕产妇管理？
母婴安全是妇女儿童健康的前提和基础，但是近年来高危孕产妇的数量急剧增加，如何进行有效的高危孕产妇管理成为目前所关注的重点与难点。
在以往高危孕产妇保健管理工作中，存在高危孕产妇筛选率偏低、流动人口数量增多难以追踪、以医院管理为主、风险预警认识不够等诸多问题，严重影响保健工作质量，导致降低孕产妇及新生儿死亡率的目标难以落实。
基于此，及早发现高危因素并实施有效管理措施，对降低孕产妇、围生儿死亡率，提高人口质量具有重要意义。
本期“华润健康乡村”公益项目基层医生培训特别邀请到首都医科大学附属北京安贞医院王以新教授倾情讲解高危孕产妇的基层管理策略。
如何做好咨询评估和高位筛选？
一要预警线：相关医疗机构要积极建立再生育服务咨询室，加强高龄妇女的健康咨询和指导，规范提供生育力评估、备孕指导、妊娠风险提示等系列服务，引导群众形成科学就医理念，理性对待医疗风险，动员高龄孕妇到二级以上医院、妇幼保健院接受孕产期保健服务和分娩。
二要安全网：医疗机构在为高龄孕妇建立孕产妇保健手册时，要认真询问既往生育史、难产史、避孕史，详细进行体格检查，要按照《孕产期保健工作规范》要求，开展孕产妇妊娠风险评估，筛查危险因素，识别高危孕妇和新生儿，落实高危孕产妇专案管理，设立专门诊室建立专项台账，落实专人随访，密切监测、治疗妊娠合并症和并发症。
三要防火墙：对于患有可能危及生命的疾病不宜继续妊娠的孕妇，要做好评估和诊断，充分告知妊娠风险，给予科学严谨的医学建议，切实强化孕产妇风险管理。
妊娠合并心脏病
妊娠合并心脏病是非常严重的产科问题，是孕产妇死亡的重要原因之一，在我国孕产妇死因顺位中高居第2位，而产后出血占第1位。
围生期心脏血管方面的变化
妊娠期
1. 妊娠期孕妇的血容量逐渐增加，一般于妊娠第6周开始，于妊娠第32~34周达高峰，较妊娠前增加30%~45%，使每次心搏出量加大，心率增快。
2. 子宫底升高，横膈上升，心脏向左上移位，大血管也有所扭曲，均机械性地增加了心脏负担。
分娩期
第一产程：子宫收缩增加了周围血循环能力和回心血量。
第二产程：除子宫收缩外，膈肌、骨骼肌收缩，使周围血循环阻力进一步增加，屏气使肺循环压力和腹压升高，促使内脏血液涌入心脏，此时心脏负担最重。
第三产程：胎儿娩出后，子宫迅速缩小，腹腔内压力急速降低，血液向内脏血管灌注，回心血量骤然减少；胎盘娩出后子宫收缩，大量血液从子宫挤入血液循环，以上先后出现的血液动力学改变均可使心脏负担增加。
产褥期
产后3天内，由于子宫收缩，血液继续进入体循环；又因组织内潴留的液体亦回流入体循环，使血容量再度增高，故心脏负担甚重。
妊娠32~34周，分娩期和产后最初3天，是患心脏病的孕产妇最易发生心力衰竭的时期，在治疗、护理中务必特别提高警惕。
心脏病代偿功能的分级
1级：一般体力活动不受限制；
2级：一般体力活动稍受限制（心悸、轻度气短），休息时无症状；
3级：一般体力活动显著受限制（轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难），休息后无不适；或过去有心力衰竭史；
4级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
妊娠期早期心力衰竭的诊断
1.轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；
2.休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次；
3.夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气；
4.肺底部出现少量持续湿啰音，咳嗽后不消失。
心脏病可否妊娠的依据
可以妊娠：心脏病变较轻，心功能1、2级患者，既往无心力衰竭史，也无其他并发症者，妊娠后经适当治疗，估计能承受妊娠和分娩，很少发生心力衰竭。
不宜妊娠：心脏病变较重，心功能3级以上，既往有心力衰竭史患者，有肺动脉高压、发绀型先心病、严重心律失常、活动性风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎者，常在孕产期发生心力衰竭，不宜妊娠；若已妊娠，应由心内科专家评价心功能，配合产科医师共同帮助孕产妇及早终止妊娠。
高危孕产妇产褥期管理
1. 分娩结束后，需充分休息，适当延长产房观察时间，产后24小时内应绝对卧床，产后3天内应严密观察心功能情况，延长住院时间。
2. 继续预防感染，视情况延长至术后第7天。
3. 心功能3、4级者不能哺乳；心功能1、2级者可哺乳，但应避免过度疲劳及乳胀。
4. 计划生育病情稳定而需绝育者，一般在产后一周左右施行输卵管结扎术，未行绝育手术者应严格避孕，做好宣教工作
