《咳嗽专科标准化门诊》之咳嗽高敏综合征辩证论治 贾晓周

咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）是对一类具有咳嗽高敏感性特征不同临床情况的总称。CHS的提出可提高临床工作者对慢性咳嗽的理解和处理。中医认为，CHS病机以肺肾不足为其根本，外邪为其诱因。据此，本文围绕CHS病因病机展开讨论，并提出整体调理与脏腑调理相结合的治疗原则，强调在避免感受外邪同时，注重调理肺、胃、肝、肾等脏腑功能。 咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）是对一类具有咳嗽高敏感性特征不同临床情况的总称，包括各种咳嗽相关的情况或无法解释的咳嗽，常由低水平发热、机械或化学接触引起。CHS概念的提出，可提高临床工作者对慢性咳嗽的理解和处理。一般而言，慢性咳嗽是指持续8周以上的咳嗽，持续咳嗽会导致患者生活质量下降，妨碍社会活动，如有伴发症如咽喉痛、胸痛、尿失禁等，还可引起患者精神紧张，甚至不同程度焦虑或抑郁。既往慢性咳嗽常被认为是慢性疾病的结果，如气道反应性（哮喘和嗜酸细胞性支气管炎）、鼻窦炎或反流性疾病，但经细致诊断及治疗后，仍有部分患者不属于任何疾病类别，因此出现了特应性咳嗽、难治性咳嗽或不明原因咳嗽的诊断。CHS作为一个进化的概念实体，便于医生集中关注“咳嗽反射高敏感性”这一关键病理特征，从咳嗽本身的角度解释与咳嗽有关的疾病现象[5]。CHS患者以慢性咳嗽为主要表现，故可属中医学“咳嗽”范畴。现代医学从慢性咳嗽到CHS概念认识的转变，对中医进一步认识该病和改进防治有一定的临床借鉴意义。 1 病因病机及转归 1.1 诱因 临床上，CHS诱发因素有冷空气、刺激性气味，其他如食物或进餐、交谈及运动等，统属中医学“外邪”范畴，《河间六书・咳嗽论》所谓“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳嗽”，故外邪是触发CHS重要因素。 呼吸道病毒感染作为最常见的外感因素，可导致急性咳嗽、亚急性咳嗽（时间3～8周，又称感染后咳嗽）。急性呼吸道病毒性疾病常可诱发咳嗽，任何细微温差变化即可引发咳嗽，或认为呼吸道感染者有“易感咳嗽说”，这些咳嗽过敏情况往往演变成慢性咳嗽。资料显示，病毒感染后慢性咳嗽的中医证候多以风热犯肺为核心的多种证候同时存在的复合证候。 1.2 病位 就CHS病位而言，当责之喉、肺胃及肝肾。中医之肺系包括肺及其由鼻、喉、气管等组成的呼吸道，《重楼玉钥》有“喉有空虚，主气息，出入呼吸，为肺之系，以肺气之通道也”。《内经》中提到五脏六腑均可引起咳嗽，不只是肺脏，然肺为气之主，诸气上逆于肺可致呛咳，故咳嗽不止于肺，但关乎肺。 CHS临床表现主要有：咽喉痒咳不适，常咳嗽无痰，或少痰不易咯出，饮水可缓解，伴咽干微痛，夜间明显，或伴声音嘶哑，咽部刺激区易作呕。查体可见咽后壁慢性充血、色黯红少津，后壁淋巴滤泡增生，甚或咽后壁黏膜萎缩，舌红或微红、苔少，脉细弱。笔者认为，CHS特征性表现与喉源性咳嗽症状极其类似，病位在喉，属肺系，与胃相通。“喉源性咳嗽”病名由中医耳鼻咽喉科专家干祖望教授在20世纪80年代首次提出，并指出该病临床以咽痒如蚁行或如有异物阻塞，咽痒必咳，不痒不咳为其主要症状，属中医学“慢喉痹”等范畴。 一般引起喉病变大抵有：风寒外束，风热（瘟毒）上壅，阴津亏损和少阴阳虚，此外尚有痰气交阻之证。实际上，喉与肺密切相关，喉的病证包含在肺之咳喘诸证亦不少；又喉通于胃，饮食不节，胃气不降，反逆犯喉，可见咳嗽、咽痒。故病虽在喉，当责之于肺胃，且与肝肾有密切关系。 1.3 病机 1.3.1 病发于内，或以肺肾不足为其根本 首先，慢性咳嗽有遗传易感性，属中医学“先天不足，禀赋有异”；其次，既往上气道疾病，如未经治疗的变应性哮喘、鼻炎，以及胃食管酸性物质反流，都可促进咳嗽慢性化；最后，慢性疾病状态，如老年糖尿病、便秘等，其或有气虚阴虚，兼有传导失司。这些均属“咳嗽过敏”易感人群。 研究发现，慢性咳嗽好发于中年妇女，围绝经期为发病高峰，考虑主要与黄体期雌激素相对缺乏及咳嗽对辣椒素的敏感性升高有密切关系[12]。《素问•上古天真论篇》有“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，说明人的生长壮老过程伴随着肾气的盈亏变化。由此不难理解，咳嗽高反应性与肾精偏盛偏衰有关。肺肾乃母子关系，《灵枢•经脉》提出肺肾之间经脉相连，“肾足少阴之脉……入肺中，循喉咙，挟舌本。其支者，从肺出，络心，注胸中”，且肺肾生理上相互协调，共同主宰呼吸运动，即“肺为气之主，肾为气之根”。肺司呼吸，肾主纳气，肺为水之源，肾为水之主，又肺肾为母子关系，两者生理上相互滋养，病理上相互影响。 1.3.2 可因外感或异气诱发，甚至微邪即可诱发 CHS常以上呼吸道感染作为起病首发因素，其他如温度变化、刺激物或污染物亦可诱发。素体肺肾气虚，气虚卫外不固，每易外感。《素问•太阴阳明论篇》有“伤于风者，上先受之”，肺为华盖娇嫩之脏，上连咽喉，故最易受外邪侵袭。引起喉源性咳嗽的原因分内外因，内与脏腑失和、阴阳失衡、卫表不固、先天过敏体质有关，外与风邪外袭、异气刺激有关，因此临床辨治应注意风邪困肺和卫表不固，同时需关注体质因素。张勉等对800例喉源性咳嗽患者的临床资料分析发现，风邪犯肺型和卫表不固、禀质过敏型占比较大，分别为38.0%和26.3%，其余包括脾虚痰浊型、阴虚火旺型等。 1.3.3 疾病发作或内风作祟 本病存在肺气虚弱，卫外不固，易受外邪（风寒居多，或有风热）和异气（香烟、油烟、异味、粉尘）袭扰。外邪、异气每每触动内风，引动肺气上逆而咽喉作痒干咳，阵发不止，甚则咳而作呕，伴畏风怕冷、气短懒言等，舌淡、苔薄白，脉弱。所谓内风，有禀赋所授，先天体质有别所致；或既往感邪而附于里，日久不去；或肝失疏泄，胃失和降，逆气内生，冲喉犯肺。综上，“风伏血分，内风作祟”可用于概括CHS病机之要。 关于“风咳”，《诸病源候论》有“一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也”，《症因脉治》载“伤风咳嗽，即咳嗽的一种，又称风嗽”。晁恩祥提出“风咳”是一种多以无痰或少痰为特征的咳嗽，干咳可骤然发作，表现为阵咳、顿咳、呛咳，常呈现一种难以控制的刺激性、挛急性咳嗽，往往伴有鼻痒、鼻塞、流涕，其诱因有很多，或喉部痒感，或过敏因素如冷风、异味、油烟、污浊空气等刺激，咳嗽还常伴气道高敏或气道高反应性。 1.4 转归 CHS患者久咳不已，常累及其他脏器功能异常。咳嗽经久不愈，心烦气郁，久则肝失疏泄，肝气郁滞，气郁化火，一则木火刑金，肺热气逆，加重咳嗽或促进咳嗽慢性化；再者火气循经上逆犯心，出现心神不宁、失眠多梦，或有心肝火旺而现急躁易惹等。肺肾金水相生，肾藏真阴，肾阴为一身阴液之根本。若因久病失养，或房劳过度，致肾阴亏虚，不能上滋肺阴，虚热内生，虚火上炎灼肺，肺失清肃则咳，可见久咳不愈、昼轻夜重、咳嗽痰少、痰咳不利、声音发哑、咽干，伴潮热盗汗、腰膝酸软等。难治性咳嗽久咳或因肾精不足，或为先天禀赋有异。久咳之后，肺肾气虚，肾失气化，可见尿频、尿急，或淋漓不尽，或有动辄遗尿等。 2 辨治 2.1 调肺重在宣肺 宣肺散邪为治咳第一要务，对日久不愈的咳嗽，切忌盲目投以补剂而犯“虚虚实实”之戒。若咳嗽声音重浊不扬、咽喉作痒、痒必阵咳、痒息咳止，乃外邪未尽，扰于咽喉，留于肺系，属肺失宣降之象，治当以高荣林教授白牛宣肺方宣肺散邪。肺的宣发与肃降相反相成，互相协调，故治疗久咳当宣肺以激发肺的宣发功能，而宣肺有助于肺气肃降功能的恢复。 2.2 和胃降逆或为常法 “脾为生痰之源，肺为贮痰之器”（《证治汇补•痰症》），脾作为后天之本，是痰生成的来源，故治宜健脾化痰，《医方类聚》所谓“治咳正当养脾，以土生金，而肺病自安矣”，周慎斋认为“诸病不愈，宜从中治”，又李念莪提出“治痰不理脾胃非其治也”。与一般慢性肺病、气管支气管疾病不同，慢性咳嗽强调“胃气以降”为要。胃以通为用，只有胃气和降，食物才能经食管顺利入胃，继而下输小肠。脾胃升降失常，胃气上逆，则出现呃逆、嗳气、呕吐、反酸等一系列反流症状，这是胃食管反流的病机关键，治应调理脾胃气机升降为主，可投以辛开苦降之品通调气机，以恢复中焦升降之枢，常用药物配伍有酒黄芩与法半夏、黄连与姜厚朴、黄连与紫苏叶、黄连与法半夏等。 2.3 调肝 治咳当调肝，肝脏安和，阵咳即止。若伴心烦失眠、急躁易怒，乃肝火上炎，宜加黛蛤散、炒栀子、牡丹皮、黄连等清肝泻火之品；伴头晕面赤者，为肝阳上亢，酌以钩藤、菊花等平肝之品；伴胁痛胀满、心烦易怒者，为肝郁气滞，加柴胡、薄荷、玫瑰花疏肝之品。 2.4 滋肾润肺，纳气止咳 久咳易伤及肾阴，故在宣肺止咳基础上适当佐以补益肾精之剂，可使疗效大增，诚如《寿世保元》所谓“气血传过肺金，得微汗方解……苟不扶水以济金，即元气日索矣。法当培其阴精真水”。 2.5 祛邪借重“清化通润” 一般而言，治疗咳嗽效果不佳多因忽视清肺化痰、通腑润燥。肺属金，与秋气对应，燥邪当令，燥易伤肺，或热灼肺津，则易出现燥热津伤证，症见干咳无痰、或痰少黏稠、咯出不爽、鼻燥咽干、胸中烦热，治当润肺为主，药选麦冬、玄参、沙参等生津润燥之品。《理虚元鉴》有“阴虚为本者，其治有统，统于肺也”。对阴虚咳嗽，肺阴虚应列为治阴虚的关键。高荣林教授临证多法运用，清金养阴，保润肺气。周仲瑛教授认为，气火犯肺、肺燥阴虚均可致咳嗽，但两者有显著差别，且相互转化，前者是肝郁化火、上逆犯肺所致，属实；后者为阴虚火炎、虚热内灼、肺失润降所致，属虚。郁火日久耗伤阴津，可转为肺燥阴虚，而肺燥阴虚，金不制木，则木火刑金，故清热之余当佐以养阴生津敛肺之品，润燥之中兼清肺抑肝。 三、小结 CHS是一个以咳嗽为主要表现的临床概念总称，是在既往对慢性咳嗽病因、诊断和治疗认识不足基础上，致力于对该病更加切合实际和改进性思考的提法。将咳嗽作为一个完整的疾病认识，有利于确立慢性咳嗽特定发病机制和治疗方法，以改善患者生活质量。现代医学对该病的认识符合中医对咳嗽的整体认识观和治疗观，故有异曲同工之妙。中医对咳嗽的认识已成体系，辨证施治灵活多变，临床疗效显著， 特别对不明原因的慢性咳嗽，极具个性化的对症治疗尤具特色和优势，值得临床重视和借鉴。