老年慢性咳嗽并非都是ACEI的过，另有蹊跷！――中国基层咳嗽论坛万里行 贾晓周

干咳，一直是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的软肋，相关报告发生率在3.6%~37%，临床上多因此考虑患者不耐受而停药。但是，即便服用安慰剂，也报告有咳嗽发生，那么到底有多少咳嗽是ACEI所致？ 近期一项对22项研究纳入65054位心血管病患者进行的分析显示，仅有1/3的咳嗽是由ACEI引起，而引起咳嗽更多见的原因是心力衰竭，余者是吸烟、肺部疾病等。 研究显示，这22项研究均存在因咳嗽而撤掉或中断ACEI治疗的情况。其中服用ACEI的患者中有13.5%发生咳嗽，而安慰剂组中有8.5%；如果以撤药或中断治疗来定义ACEI引发的咳嗽发生率，比例为3.6%。 ACEI在不同患者群体报告的咳嗽发生率也有差异，比如在高血压人群中应用ACEI和安慰剂对照组中咳嗽发生率分别为2.8%和0.4%；在冠心病人群中分别为12.1%和6.9%；而在心力衰竭人群中则为28%和21.6%。 为了更好评估咳嗽在使用ACEI和安慰剂对照人群中发生的差异，研究应用了安慰剂校正后的ACEI咳嗽发生率：安慰剂校正后的ACEI咳嗽发生率（%）=[（服用ACEI报告的咳嗽（%）—服用安慰剂报告的咳嗽（%）]/ 服用ACEI报告的咳嗽（%）。 但服用ACEI且报告咳嗽的患者中，安慰剂校正后的ACEI咳嗽发生率占37%。意即，63%的ACEI引发的咳嗽，等同于安慰剂的8.5%的发生率，也就是说，63%的咳嗽，ACEI背了“黑锅”。 这提示，大部分咳嗽的“罪过”并不在ACEI，而另有他因。 研究者提醒，ACEI治疗患者咳嗽并非单纯ACEI的问题，有2/3的原因并不在此，如果贸然停药或中断治疗，将会导致治疗不充分、不适当撤药，进而不利于患者临床转归。其中，尤其要警惕的是原因是心力衰竭。 此外，这项研究中有25%的患者合并慢性阻塞性肺病（COPD），研究者推测，心力衰竭患者较高的咳嗽发生率，可能就是由于合并COPD之故。 研究者认为，这项分析中还是低估了COPD这种合并症，不过在心力衰竭患者群体中吸烟者比例较高明显较高血压和冠心病患者群体高。吸烟也是一个很重要的引发咳嗽的因素。 研究者强调，在考虑撤掉ACEI或换药时，应充分考虑并排除咳嗽的其他原因，特别是心力衰竭，并考虑咳嗽症状消除后再次应用ACEI加以明确。 之前有研究显示，对于咳嗽消除后再次应用ACEI的患者，排除了30%原来怀疑ACEI所致咳嗽。 这项分析中，22项研究均为随机安慰剂对照临床试验，共有32586例患者使用ACEI，32468例为安慰剂对照。 其中6项研究纳入了8636例高血压患者，12项研究纳入了45641例冠心病患者，4项研究纳入10777例心力衰竭或左心室功能不全患者。 这里还有一个临床医生关注的问题，就是不同ACEI咳嗽发生率是否相同？另一项纳入125项研究111798例患者的荟萃分析其中可见一斑。 研究显示，文献报道的ACEI咳嗽发生率多高于美国临床医生常参考的医师案头手册（PDR），多数高于10%，不过培哚普利较其他ACEI均较低。 鉴于ACEI明确的心脑肾保护作用，选择咳嗽发生率较低的ACEI不乏是一个很好的选择。