从梅奥诊所的医患沟通说起

《梅奥住院医生成长手记》 杰森是梅奥诊所的一位患者。20+天前因木锯锯断了右手的4根手指来梅奥就诊，住院医师迈克尔是经治医师。 杰森表现出绝望的心情，他害怕失去右手。他是个木匠，有老婆和2个孩子，如果没有右手，他将无法工作为家庭带来收入。 迈克尔主张为患者手术，威尔克主治医师并不这么认为，因为患者吸烟，这让手术的成功几率变得渺茫。 在迈克尔得到杰森“以后永远也不抽一根烟”的保证，并不下于50次的叮嘱患者术后不要抽烟后。威尔克为患者进行了断指复位手术。 手术顺利的复位了3根手指，术后第5天开始恢复功能，第10天出院，一切顺利。但术后第12天复位手指变得冰凉发黑，杰森抽烟了。 在接下来的10天里杰森右手做了3次手术，最后只剩下拇指。迈克尔每次进入杰森的病房都十分恼怒，那态度就像是在说：“我把希望压在你身上，你却背叛了我。” 鉴于迈克尔的表现，威尔克主治医师与其做了一次谈话。 “迈克尔，给我看看你的手。” 迈克尔疑惑的伸出手。 “你有几根手指头？” “有几根……啊，4根。哦不，是5根，还有拇指呢。” “杰森有几根？” “没了，只有拇指。” “那你怎么还表现得像个受害者？你怎么还不放下姿态？像个大夫，别像个法官。杰森做得非常愚蠢，但那并不意味着我们对他的责任就没有了。难道外科大夫就只能对聪明的病人负责吗？杰森不仅没有了右手，他还要下半辈子时刻想着这是自己的错。让他歇歇吧，他已经够可怜的了。” 谈话后的第二天早上迈克尔医生给杰森换药。迈克尔说：“我很抱歉，没有预料到事情会是这样。我为没有理解你而抱歉，你若是知道后果的话就不会抽烟了”。 这是《梅奥住院医生成长手记》里面记录的一个病例，作者就是迈克尔·柯林斯。书中还有大量迈克尔亲身经历的病例故事，比如花季少女未系安全带因车祸导致毁容的病例，比如世界顶级骨科医生将全髋关节置换术的边做反了的病例等等。 之所以选择杰森这个病例是因为我的工作大量接触类似不遵医嘱的患者，他们是“糖尿病性视网膜病变”患者。糖尿病性视网膜病变（下文简称糖网）治疗成功与否的关键就是血糖控制。 我每年收治的因糖网而导致失明，经过内科或外科手术治疗后复明，然后血糖控制不佳又至失明的患者不下于5人次。而这些再次失明的患者想复明，希望渺茫。血糖控制不佳的理由有这些，比如：“眼睛都能看到了，我就自己把胰岛素停了”；“我听说隔壁村有个神医能治好糖尿病，所以改吃中药了”等等。 每遇到这样的患者都让我备受打击，觉得自己为挽救患者视力而做的努力白费了。我还经常振振有词的指责患者：“你自己不把自己眼睛当一回事，要瞎，医生也挡不住呀！”；“跟你说了多少遍要控制血糖，你不听，你看又瞎了吧？”。这和迈克尔比显得更加糟糕。想想每次责难患者其实都没有让自己高兴，更加没有改变疾病的进程。 目前医疗环境和医患关系都不太好。无论是我，还是我周围的人，作为医疗工作者会本能的把医患关系的根源追溯到患者身上，当然很多人的理由更加高级，归结于医务人员地位太低、收入太少、医疗制度不合理等等。 医患关系既然是双方的关系，本来就不会是哪一方的错误造成的。当我跳出圈子看一位置身中国医疗环境之外的医生写的这本书之后，发现书中根本没有写地位、制度这些高级的东西，就是病例和医患，这给了我一个新的思考角度。为什么我们工作中不可以先把摆在“眼”前的医患沟通做好呢？ 我打算以后定期写一篇荐书文章，内容主要以科普和医疗为主。推荐的第一本书之所以选《梅奥住院医生成长手记》是因为我也是一位住院医生，希望自己以本文选的病例自勉。 有读者看完可能会问：“前文中你提到了一个叫“糖网”的疾病，看起来好容易至盲，感觉很可怕，吴医生今天有没有耐心再科普一下呢？” ……，逼格起这么高了，耐心当然要有。 糖尿病性视网膜病变 糖网是病因诊断，也就是说糖网本质是糖尿病的并发症。糖网可不可怕关键在于对这个疾病的认识够不够。 众所周知糖尿病无法治愈是终生疾病，治疗的主要目的是控制血糖以提高生活质量，并延缓并发症的发生和发展。所以如果血糖控制正常平稳，作为并发症的糖网自然不可怕。如果血糖控制不佳那就不一样了。 因为血糖控制不佳，导致血液携氧能力减低（当然还有其它一系列复杂的病理生理改变引起），以至于微小血管病变（微血管瘤最早出现），视网膜是微小血管丰富的地方，所以糖网就产生了。微小血管病变不断加重，导致组织缺氧，进一步发展会代偿发生新生血管，而代偿的新生血管本质为病理性新生血管，生长不受控制，再进一步发展血管会破裂出血，视网膜会被牵拉导致脱离①。 是的，这个病有许多发展阶段，不会一上来就出现前文中的致盲。如果一旦发生糖网，治疗的主要目的是控制病情。所以早诊断、早治疗显得尤为重要。 糖尿病患者在患病10年内很少并发糖网，而10年后则很多（流行病学调查罹患糖尿病10-14年糖网患病率为26%）②，所以内分泌科医生一般会在你糖尿病5-10年的时候建议做眼底检查，这个时候你一定要去做眼底检查。 如果糖尿病已经超过10年，请你立即预约眼科医生做眼底检查，并定期复查。早诊断的关键就在于此。 发不发展到致盲还有一个关键点，前文说过糖网治疗的目的是控制疾病的发展，所以治疗后需要严密监测视网膜的情况，如同糖尿病不能停止监测血糖一样，糖网也需要定期复查，根据病情的进展制订不同的治疗方案。 目前治疗糖网的手段许多，如激光、药物、手术等③。 在疾病的早期由于微血管病变会发生微血管瘤渗漏，血携氧能力下降会导致视网膜出现无灌注区，这种情况下可能需要行眼底激光治疗。激光可以使视网膜非主要成像区的结构人为变性化，这样就能阻挡微血管瘤渗漏及阻止新生血管的增长④。 如果新生血管已经发生，并波及到主要成像区黄斑，那么除了需要激光治疗之外可能还需要行抗VEGF药物治疗⑤。 如果新生血管已经破裂出血造成玻璃体积血，或视网膜前纤维膜及积血机化膜牵拉视网膜导致脱离，可能导致致盲。这种情况下可能需要行玻璃体视网膜手术治疗⑥。 由于每位患者疾病情况可能各不相同，我选取的治疗手段可能只适合部分患者作为参考，具体以患者自身的主治医师制定的方案为准。 总之，治疗的道路千万条，控制血糖第一条⑦。 ①第二版《眼底病学》---张承芬-------------P284及P265-273 ②第二版《眼底病学》---张承芬-------------P261 ③第二版《眼底病学》---张承芬-------------P286-P292 ④第二版《眼底病学》---张承芬-------------P288-P292 ⑤《中国糖尿病性视网膜病变临床指南（2014）》、《2017美国眼科学会糖尿病性视网膜病变临床指南》 ⑥第二版《眼底病学》---张承芬------------- P292 ⑦第二版《眼底病学》---张承芬-------------P286