皮肤瘙痒
（痒多为表皮气血积聚增多而轻微不通畅，痛则为严重不通畅，如恶疮。都是内有邪气，为实证，需攻。有实证而体质虚时，如虚多实少，以补为主以攻为辅。）
胡希恕用经方治疗身痒的经验介绍 《伤寒论》是中医经典，至今在临床上有着巨大的生命活力，仍影响和指导着临床。《伤寒论》的理论体系属于经方系统，与内经一派不同，虽然语言朴实无辞藻的堆砌与对仗，但读来却能感觉到作者的谆谆告诫之情，可知其用心颇为良苦。 身痒作为一个症状，历来论述多从风、从血论治,如后世的消风散、四物消风散等，皆是从血从风论治，而《伤寒论》从表论治身痒，给我们从另外一种角度阐释了身痒的病机与治疗。 《伤寒论》第23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”。 身痒是一个具体的症状，症状是证的一个具体反应，归纳症状、结合舌脉，四诊合参从而得出证。症是患者自我感觉，而证则是医生经过主观能动性的加工、分析后得来的，受限与医师本身的学术、临床经验。 身痒是患者本身的一个主诉，临床常见表证的患者可有恶寒、发热、汗出、身疼痛等感觉，但少见身痒。但从此条可以发现，身痒亦是表证的一个症状，历代医家亦多有论述，如徐灵胎《伤寒论类方》中云：“微邪已在皮肤中，欲自出不得，故身痒。” 可见认为身痒为邪气在表，为表证。“太阳病，八九日”表明感邪时日已久，而表仍未解；“发热恶寒，热多寒少”，虽然表未解，但已有化热之势。不呕、清便自可，表邪尚未入里，正邪仍交争于表；“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒”反应了正邪交争于表，郁而化热，欲解而不能解的一种胶着状态，此时治疗当因势利导，用桂枝麻黄各半汤解表散寒。身得小汗出而表解。 第196条：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也”。此条虽无痒，但身如虫行皮中状者，感觉当与身痒无异。“此以久虚”，当为在表津液虚少，欲汗不汗，此时治疗因为在表的津液虚少，故不可更发汗、更下、更吐也，以免更伤津液。诚如27条所言“此无阳也，不可发汗”，治疗当以微微发汗解表而不伤津液为佳。 身痒的主因，经方大师胡希恕先生已做精辟说明：“不得小汗出，是表邪未解的证候，要出汗出不来，水分含在皮内，其身必痒”。即痒病在表，又兼挟湿邪，故与风湿相类。经方对风湿的治疗原则明确指出：“若治风湿者，发其汗，但微微似出汗者，风湿俱去也”，桂枝麻黄各半汤正是微微发汗的治剂。 身痒多为表证，临床从表论治，收到良效。冯世纶教授师承胡希恕先生这一经验，临床常以桂枝汤加荆芥、防风微发汗，仿桂枝麻黄各半汤之意，收到满意疗效。如：黄某，女，40岁，2009年3月就诊，主诉近日来身痒，皮肤起疹疱，夜间身痒为重，口不干不苦，二便可，舌淡白，脉弦细。该患者身痒夜间为重，口中和，六经辨证为表证太阳病，兼有瘀血，法桂枝麻黄各半汤意，处方：桂枝10g 白芍10g 炙甘草6g 生姜10g 荆芥10g 防风10g 赤小豆15g 当归10g 白蒺藜15g 沙苑子12g 蛇蜕6g。服药三剂后，身痒即大减，后以柴胡桂枝汤调理而愈。身痒为患者自我感觉，从《伤寒论》可以看出，身痒多有病位在表的机会，为表证太阳病，若时日已久，而表邪未解，可入里化热，由六经来辨当为太阳阳明合病，治疗当先解表或表里双解，此时治疗仍当以解表散邪兼以清热，若热明显者，可根据证情加入生石膏、栀子等。痒甚加白蒺藜、白藓皮、蝉蜕等，血虚明显可加入赤小豆、当归等，内湿明显者可加入生苡仁、败酱草等。 知识储备 “面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”。 “反”字说明不是常规现象，反有热色，说明想出汗但出不来。同时伴有身上痒，就会伴有身上会痒的现象。太阳病汗出要用桂枝剂、无汗则麻黄剂。要出汗又出不来汗，正好介于麻黄剂和桂枝剂之间，所以用桂枝麻黄各半汤。临床上要注意合方的思想，准确把握症候。 桂枝麻黄各半汤的妙用：很多人到了晚上，一进被窝就感觉身上痒，白天天气冷，没有要出汗却出不来的状态，一进被窝身上会慢慢的热，当要出汗，汗又出不来，就会出现“痒”，可以考虑桂枝麻黄各半汤。 在治疗中间，倘若久虚、常年不出汗的病人，就得想办法让他出汗，在出汗之前就会出现身痒，要先通过泡澡桑拿等方式先把长期堵塞的毛孔打开，再服用桂枝麻黄各半汤效果会好。
皮肤瘙痒中医辩证
皮肤病症状一般分为主观感觉和客观表现两种。其中瘙痒在主观感觉症状里最为多见，既可作为一个症状出现，如湿疹、牛皮癣、荨麻疹、神经性皮炎等表现的皮肤瘙痒，也可以作为一个独立的疾病出现，如瘙痒症。因此，皮肤瘙痒的发生机理和中医的辨证论治值得进行深入研究和探讨。 1 皮肤瘙痒机理和病因 正常皮肤内的感觉神经末梢分为3种，即游离神经末梢、毛囊周围末梢神经网和特殊形状的囊状感受器。皮肤瘙痒（痒觉）的最强部位在表皮与真皮连接处，表皮中部的某些痒点亦可发生皮肤瘙痒。组胺、血小板激活因子、胰蛋白酶、血管舒缓素等都是引起剧烈瘙痒的主要介质，存在于角质形成细胞、上皮细胞、内皮细胞等皮肤细胞中。不同的痒觉感受器与来源不同的配体特异结合后，传递冲动导致皮肤瘙痒，但详细的发病机制目前尚不完全清楚。 皮肤瘙痒的致病因素分为内因和外因。内因包括：尿毒症；阻塞性肝胆疾病的胆汁性肝硬化、慢性胰腺炎伴胆管阻塞等引起的胆汁淤积；某些血液病，如肥大细胞增多症、真性红细胞增多症；恶性肿瘤；内分泌疾病中的糖尿病、甲状腺功能亢进；神经系统疾病中的脑梗死、脑动脉硬化、脑肿瘤；感染性疾病中的艾滋病、蛔虫病、旋毛虫病；自身免疫病中的干燥综合征、皮肌炎等。外因包括：季节、气温、湿度、地域的变化；有些不良的生活习惯，如使用强碱性的洗涤用品，穿化纤或伪劣染色的衣物；某些昆虫或微生物，如蚊虫叮咬、疥虫、阴虱、真菌；小儿尿布及粪便残留物的刺激等。此外，皮肤的健康与否、年龄大小、饮食的偏嗜、睡眠的好坏、大便干燥，以及精神紧张、激动、抑郁、焦虑等均能诱发或加重皮肤瘙痒。 基金项目：北京市科委项目（Z121107001012104） 中医学在皮肤瘙痒的病因病机方面也有相关认识，如《素问・至真要大论篇》认为“诸痛痒疮皆属于心”、《外科大成・诸痒》强调“风盛则痒”等。 2 辨证论治 2.1 实证 2.1.1 风痒 发病急，变化快，游走性强，痒无定处，时作时休，多见于荨麻疹、瘙痒症等皮肤病，伴有恶风，微发热，头疼咽痒等症，苔薄白，脉浮缓，乃外感风邪所致，治宜疏风解表，方用防风通圣散加减。风痒有风寒和风热的区别。风寒证多由外感风寒引起或加重，得暖则减轻，皮疹颜色淡或白，口不渴，舌质稍淡，苔薄白，脉浮缓，乃风寒束表，治宜疏风散寒，方用桂枝麻黄各半汤加减；风热证见瘙痒难忍，由外感风热引起或加重，得冷则缓，皮疹色红，微热恶风，心烦口渴，舌质红，脉浮数，证属风热外袭，治宜疏风清热，可用荆防方加减。 2.1.2 湿痒和热痒 两者为临床上最常见的皮肤瘙痒类型，可单独出现，也可同时存在，多发生于湿疹、银屑病、药疹、神经性皮炎、过敏性皮炎、血管炎等皮肤病，以及糖尿病、甲状腺功能亢进、肝胆结石等疾病。湿痒持续时间长，缠绵不愈，浸淫四窜，可伴有水疱、糜烂、渗出，皮疹色淡，头重如裹，四肢困倦，食欲不振，舌苔白腻，脉滑。证属湿浊内阻，治宜祛湿止痒，方用除湿胃苓汤加减。热痒可见瘙痒难耐、剧烈，伴有皮疹的潮红、灼热，甚至肿痛，大便干，小便黄，口渴喜冷饮，心烦发热，舌质红，苔黄腻，脉弦数。证属热入营血，治宜清热凉血，方用黄连解毒汤和犀角地黄丸加减。湿热痒表现为瘙痒时间长，搔抓不止，伴有糜烂�红，头困重，小便黄，口有异味，舌苔白厚腻，脉滑数。证属湿热壅滞，治宜清热燥湿，方用清热除湿汤加减。在辨治过程中要注意，湿痒和热痒能互相转化，如湿痒日久化为湿热痒或热痒，热痒经过治疗转为湿热痒或湿痒。临证还应 结合三焦辨证进行分析，若上焦湿热，可选三仁汤和藿朴夏苓汤加减；中焦湿热，可选连朴饮加减；下焦湿热，可选萆�渗湿汤加减。另外，根据脏腑辨证，属肝胆湿热证者，选龙胆泻肝汤加减；属湿热蕴脾证者，可选甘露消毒丹加减。 2.1.3 虫痒 皮肤瘙痒有匡，痒若虫行，夜间或遇热加重，多见于节肢动物引起的皮肤病，如疥疮、蚊叮咬、蜂蜇伤、虱病等。常因动物分泌物的刺激，出现皮肤红肿热痛和瘙痒的症状，辨证要把外感毒邪放在首位，治宜清热解毒，方选五味消毒饮加减。其次，根据伴随的不同临床表现，灵活治疗。若湿重，宜祛湿止痒，方选除湿胃苓汤加减；若湿热并重，宜清热燥湿，方选清热除湿汤加减；若热重，宜清热凉血，可选犀角地黄丸加减。 2.2 虚证 2.2.1 气血两虚 遍身皮肤瘙痒，肌肤甲错，多见于结缔组织病、恶性肿瘤、瘙痒症等疾病，伴有头晕目眩、心悸自汗、神疲乏力、少气懒言、活动后诸症加重，舌质淡，脉细无力。治宜益气补血止痒，方用八珍汤加减。 2.2.2 肝肾阴虚 皮肤瘙痒无尽，搔抓不止，多见于皮肤淀粉样变、肝硬化、干燥综合征等，伴有耳鸣健忘、失眠多梦、五心烦热、盗汗、腰膝酸软，舌红瘦小，少苔，脉细数。治宜滋补肝肾止痒，方用六味地黄丸加减。 2.2.3 肾阳虚 泛发性皮肤瘙痒，无力搔抓，多见于结缔组织病、尿毒症患者，伴有形寒肢冷、腰膝酸冷、五更泄泻、面色?白、双下肢浮肿，舌淡，苔白，脉沉细无力。治宜补益肾阳止痒，方用肾气丸加减。 2.3 虚实夹杂 2.3.1 卫气不固 卫气生于水谷，源于脾胃，行于脉外，有护卫肌表、滋养腠理、启闭汗孔的功能。卫气虚则肌腠不密，卫外无力，常自汗出，而汗孔开合失常，则易感风邪，出现时作时休的游走性皮肤瘙痒，常见于荨麻疹，伴有恶风自汗，舌淡，苔薄白，脉沉细。乃卫气不足，外感风邪，属本虚标实之证，治宜益气祛风止痒，方用玉屏风散加减。 2.3.2 肝郁脾虚 皮肤瘙痒难忍，搔抓不止，限于身体某处，神经性皮炎、瘙痒症（局限性）多见，伴有胸胁胀满窜痛、善太息、急躁易怒、纳呆、腹胀便溏、乏力，舌苔白，脉弦缓。乃肝气郁滞，横逆犯脾，属虚实夹杂之证，治宜疏肝健脾止痒，方用疏肝散加参苓白术散加减。 3 结语 皮肤瘙痒是一种能引起搔抓欲望的不愉快感觉，也是很多疾病的伴随症状。中医通过辨证论治可以获得满意疗效。无论是皮肤病还是其他系疾病，在治疗皮肤瘙痒时，应根据皮肤瘙痒的不同表现形式和伴有的相应临床表现，通过辨证和辨病相结合、局部和整体相结合、外感和内伤相结合，仔细辨证，分清虚实，对证用药，可获得较好的临床疗效。
