常见心理问题系列之十三 “神经性厌食”
神经性厌食 (Anorexia Nervosa，简称AN)
神经性厌食（AN）指个体通过节食等手段，有意造成并维持体重明显低于正常标准为特征的一种进食障碍，属于精神科领域中“与心理因素相关的生理障碍”一类。
其主要特征是以强烈害怕体重增加和发胖为特点的对体重和体型的极度关注，盲目追求苗条，体重显著减轻，常有营养不良、代谢和内分泌紊乱，如女性出现闭经。严重患者可因极度营养不良而出现恶病质状态、机体衰竭从而危及生命，5%～15%的患者最后死于心脏并发症、多器官功能衰竭、继发感染、自杀等。
主要症状表现在生理、心理及行为三方面。
生理异常主要表现为极度消瘦，常伴随营养不良、代谢、内分泌障碍和睡眠障碍等一系列症状。
心理异常主要表现为体像障碍、内感受器紊乱、恶劣心境如抑郁、焦虑、恐惧等。共病情感障碍多见于该患者，且双相情感障碍患者更多地发生于年轻女性中，具有更高程度的自杀倾向。
行为异常主要表现为限制或拒绝进食、偏食挑食、行为退缩、人际交往减少等特征，患者除存在不健康饮食行为之外，还常存在其他危险行为，如自杀、自伤及物质滥用等。
除生理、心理及行为异常外，厌食症患者的神经结构及功能也发生着相应的变化。有研究者对厌食症患者品尝不同口味食物后脑岛的反应进行了观察，实验设置饥饿和饱腹状态两组被试，让其均饮用巧克力牛奶，结果显示，饥饿状态下的厌食症患者脑岛激活程度低于对照组。
发病一般多隐袭，逐渐厌食而体重减轻，丧失原体重的1/4－1/2或更多，同时出现闭经。呈不同程度的消瘦，严重者皮包骨。但体力仍充沛，闭经而阴毛不脱，是本症的特点，可用以与全垂体功能减退症（Simmond病）相区别，但到后来可有乏力、易倦和忧郁感。
患者开始不一定有厌食，而只是制造种种理由拒食。有些患者虽觉食欲好，但吃了几口就觉得胃部饱胀不适而中止进食，或者见到食物就不想吃。如强迫进食，常诱发恶心呕吐；一些患者甚至千方百计以诱导一吐为快。除厌食外，患者还可有其他神经官能症的症状，如癔症，上腹饱胀不适，不能解释的疲劳，对性欲不感兴趣和失眠等。
编辑｜阿朴
参考｜DSM-V、《神经性厌食症的生物心理社会模型》《厌食症的精神动力学》
DSM-V对于神经性厌食的诊断标准
A. 相对于需求而言，在年龄、性别、发育轨迹和身体健康的背景下，因限制能量的摄取而导致显著的低体重。显著的低体重被定义为低于正常体重的最低值或低于儿童和青少年的最低预期值。
B. 即使处于显著的低体重，仍然强烈害怕体重增加或变胖或有持续的影响体重增加的行为。
C. 对自己的体重或体型的体验障碍，体重或体型对自我评价的不当影响，或持续地缺乏对目前低体重的严重性的认识。
编码备注：神经性厌食，ICD-9-CM编码为307.1，无论何种亚型。 ICD-10-CM的编码则取决于亚型（参见如下）。
标注是否是：
（F50. 01）限制型：在过去的3个月内，个体没有反复的暴食或清除行为（即自我引吐或滥用泻药、利尿剂或灌肠）。此亚型所描述的体重减轻的临床表现主要是通过节食、禁食和/或过度锻炼来实现。
（F50.02）暴食/清除型：在过去的 3个月内，个体有反复的暴食或清除行为（即自我引吐或滥用泻药、利尿剂或灌肠）。
标注目前的严重程度：
对于成人而言，严重性的最低水平基于目前的体重指数（BMI）（参见如下），对于儿童和青少年而言，则基于BMI百分比。
以下是来自世界卫生组织的成人消瘦程度的范围；儿童和青少年应使用对应的BMI百分比。严重程度的水平可以增加到反映临床症状，功能障碍的程度和指导的需要。
轻度： BMI ≥ 17 kg/㎡
中度： BMI 16~16.99 kg/㎡
重度： BMI 15～15.99 kg/㎡
极重度：BMI < 15 kg/㎡
患者需要到胃肠专科门诊进行全面检查。如胃肠道的各项检查阴性，有严重精神创伤的病史和表现，消瘦而体力尚可，又无全面的内分泌腺功能减退时，可作出神经性厌食症的诊断。
神经性厌食产生的原因
1.生物学的
家系研究、双生子研究及寄养子研究均已表明遗传因素在厌食症的发病中起着相当重要的作用。此外，神经性厌食症患者存在明显的下丘脑功能异常的表现，如月经紊乱或闭经；血液中甲状腺素水平低；食欲及进食量的异常，情绪低落或烦躁等。
2.心理社会学的
青春期，女孩伴随第二性征发育而来的是日益丰腴的体形。对此，容易产生恐惧不安，羞怯感，有使自己的体形保持或恢复到发育前“苗条”的愿望。青春期是神经性厌食症发病率最高的时期。
AN患者病前可有一定的性格特征，比如低自尊、完美主义、刻板固执、保守欠灵活、敏感多虑、严谨耿直、内向拘谨、胆怯退缩、多动好胜、自尊心强、自我中心、不合群、幼稚、好幻想、不能坚持己见、犹豫不决等，对成功或成就的要求非常高。临床资料证实，人际关系紧张，学习、生活遭受挫折，压力过大，新环境适应不良，家庭不和睦，家庭成员发生意外，重病或死亡，以及自身的意外事件导致精神情绪抑制因素与AN有关。
一些父母过度关注子女饮食，反复唠叨，强迫进食，反而降低了儿童摄食中枢的兴奋性，进而发展为AN。
有些父母对子女要求过于严苛，也是造成厌食症的原因之一。专家指出：“这类严苛型的父母过份干涉子女的生活，他们的专制只是为了向外界表现他们多么善于教导子女。”这些父母忽略了子女的内心感受而造成潜在的危机。
患者对食物和体重的全神贯注，所代表的其实是更根本的自我观念的困扰。他们经常感到自己的身体与自我分离开来；这些患者感受不到自主权，甚至觉得无法控制自己身体的功能。发病前那种完美姿态，正是为了抵御深沉的无价值感，所采取的防卫方式。
神经性厌食的治疗
治疗厌食症的临床工作者大多同意，治疗目标不应该只狭隘地强调体重的增加，只在紧急状态下（威胁到生命时）快速补充营养增加体重。
1. 药物治疗：
在AN疾病的不同阶段对药物的要求不同，急性治疗期主要强调快速而有效的体重增加，而维持治疗期的作用是防止疾病复发。目前的药物治疗手段主要通过缓解强迫（如氟西汀）、改善抑郁心境、减轻某些躯体症状如胃排空延迟及治疗对自身体重和体形的超价观念或近妄想性信念达到进食和增重的目的。
2. 心理治疗：
心理治疗包括疏导病人的心理压力，对环境、对自己有客观认识，找到适应社会的角度及处理和应付各种生活事件的能力。另外，对健康体魄的概念，标准体重的意义，对自己的身体状况有客观的估价。了解食物、营养学方面的知识。对于家庭关系紧张的患者，必要时可请家人做家庭心理治疗。
同时接受家族治疗与动力取向个别治疗的厌食患者，较之只单独接受心理卫教以控制体重的患者，改善情况更佳。事实上，长期表达性－支持性个别心理治疗是治疗的基石，除非厌食患者受扰的自体与内在客体关系的扭曲得到解决，否则病患仍将面对复发以及频繁住院的病程。对于仍与家人同住的病患来说，家族治疗可能具有辅助个别治疗的效果。
大部分精神动力取向的临床工作者在治疗厌食症病患时，会结合来自不同治疗模式的治疗技巧，这些模式着重于处理错误信念、营养议题和家庭问题。
