江尔逊柴胡系医案

《经方大师传教录》

虚痛诊治一得：

余治十二指肠溃疡喜用归脾汤化裁……。十二指肠溃疡之疼痛，多以久痛、饥时痛、喜温喜按、得食少愈为主要特征，当属虚痛无疑。……多伴面色白，心悸气短，失眠健忘等心脾不足之症。……化裁之法有：兼肝郁者，加柴胡白芍；痛甚者，合丹参饮；吞酸者，加乌贼骨；便血（黑便）者，加自制止血散（含乌贼骨，白及，三七等）；便血过多者，加红参（另炖）；夹寒者，加炮姜；夹热者，加丹皮白芍；夹湿者，加霍梗、佩兰；痞痛嗳气者，加旋覆花、赭石；腹满者加厚朴半夏。

典型医案：张某，男，53，1984年11月就诊。患者胃脘饥时隐痛，间歇黑便4个月，伴吞酸、嘈杂、肠鸣、气短乏力，舌偏红，苔薄白，脉细弱。胃镜检查十二指肠部前壁一圆形溃疡，后壁一假性憩室形成。用归脾汤加自制止血散（含乌贼骨，白及，三七等），服12剂，疼痛消失，大便转黄，余症大减。用原方做蜜丸继服2个月，诸症消失。1985年2月复查后壁未见溃疡，前壁溃疡趋向愈合。遂不更方，续服此丸。

体会：十二指肠溃疡和胃溃疡同是久痛喜按，胃溃疡痛常于食后半小时至一小时发作，称“饱时痛”，属于胃气不降，虚中夹实；十二指肠溃疡痛常于食后3到4小时发作，即“饥饿痛”，无实证。两种溃疡均可见黑便，为脾虚不能统血。近人治此证之属于脾胃虚寒，多用黄芪建中汤。余以为方中桂枝最能动血便血呕血，慎用！余治此，用归脾汤加炮姜（干姜炮黑能止血），如果不伴出血，用归脾汤加桂枝白芍（寓黄芪建中汤），均获良效。

腹胀医案四则 一、脾虚气滞 代某，男,44岁。1986年4月7日诊。腹胀半年余，近来日渐加重，弯腰亦感困难，午后尤甚，纳可，大便初溏，矢气臭秽，舌质红，苔薄黄，脉弦沉。辨证为脾虚气滞。投以厚朴生姜半夏甘草人参汤加减：厚朴、黄芪各30g，法半夏、白术、干姜各10g，甘草5g，南沙参、茯苓各15g。服3剂，腹胀消失。 按：厚朴生姜半夏甘草人参汤见于《伤寒论》太阳病篇“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜丰夏甘草人参汤主之”。原治汗后脾虛，气机壅滞而生胀满，但临证不必拘泥。只要证属脾虚气滞，以腹胀满为主症者，即可用之。尝见治此证有习用香砂六君子汤者，往往取效较缓。虽二方同有健脾理气之功，但香砂六君子汤更长于温中散寒，而稍逊于宽中除满；此方重用厚朴为君，特长于宽中除满，取效迅捷。故余治脾虚气滞腹胀，恒首选此方，取效后辄可改用六君子汤或香砂六君子汤善后。 二、心脾两虚 万某，女,20岁，教师。1985年7月8日诊。腹胀10个月余。因长期伏案工作，夜以继日，渐致头昏失眠，多梦纷紜，食不知味，脘腹胀闷。曾服天王补心丹、朱砂安神丸、保和丸等乏效，腹胀反而加重。刻诊：面色苍白，头昏失眠，心悸、乏力，自觉脘腹胀满难受，但按之柔软而不拒，终日不知饥，勉强进食两许，便感胃脘堵塞，腹胀有加，舌质淡苔薄白，脉细乏力。拟诊为心脾气血亏虚，胃气不降，投以归脾汤合六君子汤加味：黄芪30g，南沙参、建曲、麦芽各15g，茯苓12g，陈皮、白术、当归、酸枣仁、法半夏、广木香各10g，炙甘草3g。服4剂，腹胀明显减轻，已知饥，每日可食8两，余症亦稍减。原方加厚朴20g，干姜6g。又服4剂，腹胀消失。乃嘱其晨服归脾丸10g，晚服香砂六君子丸12g。未及1月，头昏、头胀、心悸、乏力诸症渐愈。 三、浊阴凝聚 于某，男,23岁。1970年6月30日诊。患者素体健壮，因常深夜自学，每饮苦丁茶解乏，未及1年，渐感纳食不香，食后胃脘满闷，腹胀。医予消导、理气皆不效。因见其舌苔黄腻，又予甘露消毒丹、中满分消丸，共服10余剂，黄腻苔未退，腹胀益甚，迁延半年，纳食日减，身体渐羸瘦。刻诊：面白神疲，气短懒言，腹胀凌晨加剧，伴胃脘满闷，无论空腹或食后，腹部均膨膨胀满，腹中雷鸣，连连嗳气，舌淡苔黄腻，脉沉弱。拟诊为脾胃阳虚，浊阴凝聚。投以附子理中汤：熟附片(先煎)党参、白术各15g，干姜10g，炙甘草3g。服2剂，腹胀稍减，后予附子理中丸，每次10g，日服3次，服至1月，腹胀惭消，余症亦渐消矣。 按：苦丁茶性味苦寒，病者竟日夜频频饮此浓茶，几近一年，未有不戕伐脾胃阳气者。脾胃腐熟，运化精微，浊阴易于凝聚。《内经》云：“寒气生浊““浊气在上，则生腹胀”，腹胀之作在所难免。而舌苔黄膩，似乎属热，实乃“茶客家”之常见苔；且舌质淡，更为寒伤中阳，阴霾上布之征。故而理气消导，徒伤脾胃；清热利湿，尤耗中阳。又前贤云：五脏之虚，穷必及肾。凌晨腹胀加剧，腹中雷鸣，是脾胃阳虚已涉肾阳矣。故予附子理中汤(丸)温中祛寒、补阳破阴，缓缓奏功。 四、寒实气滞 魏某，女,50岁。1986年8月20日诊。半月来少腹胀，微痛，不拒按，腰亦坠胀，舌质淡苔薄白，脉弦沉。细询起病之由，知其夏日喜食冷饮瓜果、吹电扇。拟诊为虚寒腹胀，投以小建中汤加味。服2剂后，言纳谷不馨，胃脘满闷，时而嗳气、矢气，遂改投保和丸加味。服2剂亦不效，病者惶悚甚。又经西医多项检查，均未见器质性病变。其时病者已卧床不起，少腹胀甚，拒按，疼痛无已时,3日未解大便，腰部胀坠亦剧。乃放胆投以厚朴三物汤加味：厚朴30g，枳实12g，酒大黄(后下)、小茴香、台乌、细辛、干姜各10g。服1剂后解大便3次，少腹胀满、腰胀坠均大减，疼痛止。乃去大黄，厚朴减为15g，又服1剂，少腹胀满消失，腰亦不胀坠矣。 按：此案值得反思者有二：其一，忌乎“定向思维”。初诊时舌脉为寒象，腹不拒按，遂诊为虚寒腹胀，但服补中散寒方乏效；三诊时少腹胀甚，拒按,3日未解大便，才考虑为寒实气滞。由此可见，疾病有时是在发展变化过程中才逐步暴露其真象的。临证时贵乎审证精详，当机立断，方随证变。其二，宜乎活用经方。厚朴三物汤治腹痛，仲景虽有明训，但原治“痛而闭者”，其病机为实热内积，气滞不行，不宜于寒实气滞之证。但余加小茴香、台乌、细辛、干姜等辛温散寒之品，便成破气攻积、温散寒邪之方，投之奏速效。此亦活用经方，扩大其运用范围一法。