8.25
陈旧性骨折系指骨折的畸形愈合、迟缓愈合和不愈合而言。所谓畸形愈合是指骨折愈合处的远近骨折断端对线对位不佳，或成角，或旋转，或重叠而成畸形连接，其造成的原因多为整复不良，或固定不确实而使整复后的骨折断端再度移位、或过早地在无保护下的负重而使断端移位，并且在发生这些情况后又未及时矫正，终于形成畸形愈合。所谓迟缓愈合，即骨折虽然经过处理和相当时间的固定，但形成的骨痂仍不能把断端坚强地连接在一起。如形成的骨痂稀少或完全没有，骨折断端萎缩光滑，相互分离，出现假关节活动者，则称为骨折不愈合。迟缓愈合表明骨折愈合的速度缓慢，不愈合则系反映骨折愈合的机能发生障碍。产生迟缓愈合及不愈合的原因很多，如年老体弱、气血虚衰，或个别病人全身营养极度不良，或损伤局部血液供应不佳，或局部损伤较严重，骨和软组织残缺较多，或断端间夹杂软组织，以及损伤处存在感染病灶等。然而，对大多数病人而言，重要原因还是处理不当，断端整复不够理想，或由于骨折局部固定不佳，外固定力不足，骨折断端某些不利于骨折愈合的活动未能控制，如扭转及成角的剪力长期作用于断端使其分离，断端多形成软骨及纤维组织，而不能获得骨性愈合。一部分病人则是由于切开复位内固定所造成的后果。临床上以迟缓愈合为多见。
一般骨折三周之内的分为新鲜骨折，而三周以后的称为陈旧性骨折。
骨的完整性或连续性被中断或破坏。由外伤引起者为外伤性陈旧性骨折；若骨骼本身因某种疾病，如肿瘤、炎症、内分泌平衡失常等，而坚固性受影响，即使在极轻微的外力下，也可以引起陈旧性骨折，这种陈旧性骨折称为病理性陈旧性骨折。
陈旧性骨折一旦发生，所在部位的肢体即暂时丧失功能。陈旧性骨折从发生到愈合，其间要经过相当长的过程，短则数月，多则逾年。陈旧性骨折本身的条件是影响愈合进程的基本因素，治疗方法对陈旧性骨折愈合也有一定的影响。
绝大部分陈旧性骨折经过合理的治疗，是可以愈合的，但陈旧性骨折愈合仅是功能得以恢复的基本条件,要恢复肢体的功能,需要在愈合全过程中和愈合后进行合理的锻炼。
危害
陈旧性骨折的并发症和遗症会不同程度地影响功能。如何保障陈旧性骨折的正常愈合，促进肌肉及关节运动的充分恢复，以及尽可能避免后遗症，是陈旧性骨折治疗能否取得满意疗效的三个相辅相成的环节。
陈旧性骨折的并发症 可分早期伴发症及晚期并发症。缓解及治疗这些并发症的关键在于早期诊断、早期正确处理。对未发生而又存在潜在危险者，则更需要对陈旧性骨折部予以保护，防患于未然。
① 早期并发症，因引起陈旧性骨折的暴力或陈旧性骨折端移动所致。这些并发症对伤肢乃至全身的损害，有时比陈旧性骨折本身更严重。如休克、感染(尤其是败血症、气性坏疽)、脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合征、大血管损伤、内脏损伤、神经损伤等。
② 晚期并发症，因长期卧床,治疗不当所致,如坠积性肺炎、褥疮、上行性尿路感染等。
陈旧性骨折的后遗症 由多种原因形成。陈旧性骨折本身造成的不可避免的后遗症如骨缺血坏死，骨骺损伤所致骨发育障碍等，目前尚无方法预防。其他后遗症如陈旧性骨折不愈合、畸形愈合、关节功能障碍，迟发性神经炎以及自发性腱断裂等则均在不同程度上有可能防止其发生或减轻其严重程度。
治疗
骨折畸形愈合
此类病例如发生在儿童期（不超过１２～１３岁），畸形愈合又较轻者，在日后的发育过程中畸形都能自行矫正，可不必进行处理。但畸形严重，影响肢体功能者，则无论患者之年龄大小，均以及早治疗为宜。一般在伤后三个月左右的病例，其骨折断端虽已愈合，但尚不坚固，可以在麻醉下施行手术，将已畸形愈合的骨折端重新折断，把陈旧性骨折变为新鲜骨折，然后即可按新鲜骨折再予处理。如受伤时间已超过半年，骨折愈合已十分坚强，不能用手法将其折断者，以考虑手术治疗为宜。
１．折骨手法：在充分麻醉下进行，麻醉方法可选针麻、中药汤麻或臂丛神经阻滞麻醉（上肢），腰椎麻醉（下肢）。患者取卧位，嘱助手用双手紧握患者骨折近段断端，医者用双手紧握远段断端，在只方对抗牵引下，医者缓慢地旋转骨折远段，这样在远近骨折段之间便产生了一股扭转力，首先将骨折断端间的连接骨痂折断，如此反覆进行扭转多次，直至断端间已显出松动为止。在旋转过程中，常可听到或感到连接骨痂被撕裂的声音。然后再按骨折原来成角的方向进行反折，可重覆数次，直至将断端的包围骨痂完全折断，远近骨折断端完全松动为止。有时断骨愈合比较坚固，单纯用上述手法不能折断时，可用一布卷或用一三角形木块外裹适量棉絮及布片，以布卷或木块三顶部作支点，将骨折断端之凸侧置于此支点上，医者用双手紧靠骨折断端分别握住远近骨折段，利用杠杆作用先将凸侧骨痂折断，再将凹侧骨痂折断。在进行这一手法时，要用力必须稳准，并注意保护皮肤，切忌使用暴力，以防邻近部位发生新的骨折。
２．固定方法：根据不同部位的骨折及其解剖生理功能上的特点，采用不同的固定方法，或单纯局部外固定，或超关节外固定，或外固定配合骨牵引法。其外固定法与新鲜骨折的局部外固定相同，可参考本书的有关章节。
（１）肱骨干骨折：临床所见这类骨折的畸形愈合，主要是成角及旋转畸形，很少发生重叠，如有轻度重叠，因上肢稍有缩短，对功能影响不大。所以在手法折骨后，单纯用局部外固定或超关节固定即可。若有严重的重叠移位者，则应合并采用尺骨鹰嘴骨牵引法。
（２）前臂尺、桡骨双骨折：单纯成角畸形者，可用手法折骨，再行局部外固定。如同时有旋转及重叠移位时，因手法折骨较难成功，勉强反覆进行折骨，易发生并发症造成不良后果，目前仍以采用手术切开内固定法为宜。
（３）股骨干及胫、腓骨干骨折：在手法折骨后，除进行夹板外固定外，均需应用骨牵引法。股骨干骨折用髁上或胫骨结节骨牵引，胫腓骨干骨折用胫骨下端或跟骨作牵引，成人重量为６～８公斤。牵引期间应密切观察足背动脉及皮肤感觉，如出现血管或神经症状时，可适当减轻牵引的重量，延长牵引时间。此外，应经常测量肢体长度的改变，随时与健侧或术前对照。当重叠畸形矫正后，应立即减轻重量，严防牵引过度。一般股骨缩短在６厘米左右，胫腓骨缩短如在４厘米左右，大约经过二周内的牵引，都可以得到矫正。有侧方移位的患者在固定垫及夹板外固定的杠杆作用下，加之患者的积极功能锻炼，也多能自行矫正。但陈旧性骨折经过折骨术处理后，其愈合速度一般较新鲜骨折慢，大致股骨干骨折为１０～１２周左右，胫腓骨干骨折为８～１０周左右。因此，牵引时间应作适当延长，股骨干骨折约为４～６周，胫腓骨干骨折约为３～５周，不直过早去除牵引。
３．术后处理及药物应用：
（１）术后处理：牵引期间即可有步骤地进行功能锻炼，牵引解除后更应加强锻炼，某些已经发生关节僵硬的病例，可在不影响骨折愈合的情况下，每日配合进行推拿理筋，帮助功能恢复。
（２）药物应用：在原则上与新鲜骨折相同。所以也可采用三期分治进行辨症用药，早期活血止痛、去瘀生新；中期和营通络、接骨续筋，后期则应调补肝肾、强壮筋骨、益气养血。一般应内外同治。
骨折迟延愈合和不愈合
此类病例的治疗，应当首先分析其产生迟延愈合和不愈合的原因，而后针对病因治疗，才能取得较好的效果。由于大多数病例是因为固定不当所引起，所以在治疗方面要注意从三个环节上加强措施，除少数不愈合病例需要施行手术治疗外，一般用如下中西医结合的医疗措施都能提高疗效。
１．确实固定：只要骨折对位尚好，可以利用局部外固定，有效地控制骨折断端的扭转及成角活动。由于这种固定不影响关节的功能活动，在整个固定期中能做到很好的动静配合，不仅固定确实，而且促进了血液循环，改善了全身及损伤局部的物质代谢，为加速骨折愈合创造了条件。因此比运用石膏作超关节广泛的外固定具有较多的优越性，往往用石膏固定的迟延愈合或不愈合的病例，改用局部夹板固定而获得了较快的骨性愈合。
２．积极锻炼：在确实的外固定力控制下，积极的功能锻炼不仅如上所述可以促进血液循环，改善物质代谢，早日恢复关节活动功能，而且由于充分发挥肌肉变缩活动时沿着骨干长轴在骨折断端间产生的对向挤压作用，使骨折断端紧密接触，持续嵌插，往往使长期迟延愈合的骨折获得骨性愈合。下肢骨折，由于在功能锻炼过程中，早期下地，适当负重，因而在骨折断端间所产生的对向挤压作用更大。但功能锻炼，既要强调积极，又要注意安全，循序渐进，不可操之过急，否则也会造成不良后果。其锻炼方法，可照总论的全身练功法及骨折概论中提示的局部练功法。
３．合理用药：迟延愈合和不愈合的骨折，其病程均较长，我国医学认为，肝主筋、肾主骨、脾主肌肉，损伤于外，虽病在筋骨，但内动肝肾，肝肾受损，气血失调。而新伤尚为实症，久病则属虚损。因此，对这类病人应当以补为主，观其脉症，分辨其为阴虚、阳虚、气虚、血虚而治之。或健脾益气，或温补肾阳，或用滋养肾阴之品；因损伤局部常有寒湿凝经，又多佐以温经散寒化湿之药，俾能筋舒血活，气机流畅，推陈出新，骨痂生长迅速，致使断骨接续。常用方剂有补中益气汤(2)、归脾丸(85)、左归丸(24)、右归丸(25)、健步虎替丸(22)、续断补筋片(90)、壮筋续骨丹(89)、麻桂温经汤(92)、接骨片、猴骨粉等。
一般骨折三周之内的分为新鲜骨折，而三周以后的称为陈旧性骨折。
骨的完整性或连续性被中断或破坏。由外伤引起者为外伤性陈旧性骨折；若骨骼本身因某种疾病，如肿瘤、炎症、内分泌平衡失常等，而坚固性受影响，即使在极轻微的外力下，也可以引起陈旧性骨折，这种陈旧性骨折称为病理性陈旧性骨折。
陈旧性骨折一旦发生，所在部位的肢体即暂时丧失功能。陈旧性骨折从发生到愈合，其间要经过相当长的过程，短则数月，多则逾年。陈旧性骨折本身的条件是影响愈合进程的基本因素，治疗方法对陈旧性骨折愈合也有一定的影响。
绝大部分陈旧性骨折经过合理的治疗，是可以愈合的，但陈旧性骨折愈合仅是功能得以恢复的基本条件,要恢复肢体的功能,需要在愈合全过程中和愈合后进行合理的锻炼。
危害
陈旧性骨折的并发症和遗症会不同程度地影响功能。如何保障陈旧性骨折的正常愈合，促进肌肉及关节运动的充分恢复，以及尽可能避免后遗症，是陈旧性骨折治疗能否取得满意疗效的三个相辅相成的环节。
陈旧性骨折的并发症 可分早期伴发症及晚期并发症。缓解及治疗这些并发症的关键在于早期诊断、早期正确处理。对未发生而又存在潜在危险者，则更需要对陈旧性骨折部予以保护，防患于未然。
① 早期并发症，因引起陈旧性骨折的暴力或陈旧性骨折端移动所致。这些并发症对伤肢乃至全身的损害，有时比陈旧性骨折本身更严重。如休克、感染(尤其是败血症、气性坏疽)、脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合征、大血管损伤、内脏损伤、神经损伤等。
② 晚期并发症，因长期卧床,治疗不当所致,如坠积性肺炎、褥疮、上行性尿路感染等。
陈旧性骨折的后遗症 由多种原因形成。陈旧性骨折本身造成的不可避免的后遗症如骨缺血坏死，骨骺损伤所致骨发育障碍等，目前尚无方法预防。其他后遗症如陈旧性骨折不愈合、畸形愈合、关节功能障碍，迟发性神经炎以及自发性腱断裂等则均在不同程度上有可能防止其发生或减轻其严重程度。
治疗
骨折畸形愈合
此类病例如发生在儿童期（不超过１２～１３岁），畸形愈合又较轻者，在日后的发育过程中畸形都能自行矫正，可不必进行处理。但畸形严重，影响肢体功能者，则无论患者之年龄大小，均以及早治疗为宜。一般在伤后三个月左右的病例，其骨折断端虽已愈合，但尚不坚固，可以在麻醉下施行手术，将已畸形愈合的骨折端重新折断，把陈旧性骨折变为新鲜骨折，然后即可按新鲜骨折再予处理。如受伤时间已超过半年，骨折愈合已十分坚强，不能用手法将其折断者，以考虑手术治疗为宜。
１．折骨手法：在充分麻醉下进行，麻醉方法可选针麻、中药汤麻或臂丛神经阻滞麻醉（上肢），腰椎麻醉（下肢）。患者取卧位，嘱助手用双手紧握患者骨折近段断端，医者用双手紧握远段断端，在只方对抗牵引下，医者缓慢地旋转骨折远段，这样在远近骨折段之间便产生了一股扭转力，首先将骨折断端间的连接骨痂折断，如此反覆进行扭转多次，直至断端间已显出松动为止。在旋转过程中，常可听到或感到连接骨痂被撕裂的声音。然后再按骨折原来成角的方向进行反折，可重覆数次，直至将断端的包围骨痂完全折断，远近骨折断端完全松动为止。有时断骨愈合比较坚固，单纯用上述手法不能折断时，可用一布卷或用一三角形木块外裹适量棉絮及布片，以布卷或木块三顶部作支点，将骨折断端之凸侧置于此支点上，医者用双手紧靠骨折断端分别握住远近骨折段，利用杠杆作用先将凸侧骨痂折断，再将凹侧骨痂折断。在进行这一手法时，要用力必须稳准，并注意保护皮肤，切忌使用暴力，以防邻近部位发生新的骨折。
２．固定方法：根据不同部位的骨折及其解剖生理功能上的特点，采用不同的固定方法，或单纯局部外固定，或超关节外固定，或外固定配合骨牵引法。其外固定法与新鲜骨折的局部外固定相同，可参考本书的有关章节。
（１）肱骨干骨折：临床所见这类骨折的畸形愈合，主要是成角及旋转畸形，很少发生重叠，如有轻度重叠，因上肢稍有缩短，对功能影响不大。所以在手法折骨后，单纯用局部外固定或超关节固定即可。若有严重的重叠移位者，则应合并采用尺骨鹰嘴骨牵引法。
（２）前臂尺、桡骨双骨折：单纯成角畸形者，可用手法折骨，再行局部外固定。如同时有旋转及重叠移位时，因手法折骨较难成功，勉强反覆进行折骨，易发生并发症造成不良后果，目前仍以采用手术切开内固定法为宜。
（３）股骨干及胫、腓骨干骨折：在手法折骨后，除进行夹板外固定外，均需应用骨牵引法。股骨干骨折用髁上或胫骨结节骨牵引，胫腓骨干骨折用胫骨下端或跟骨作牵引，成人重量为６～８公斤。牵引期间应密切观察足背动脉及皮肤感觉，如出现血管或神经症状时，可适当减轻牵引的重量，延长牵引时间。此外，应经常测量肢体长度的改变，随时与健侧或术前对照。当重叠畸形矫正后，应立即减轻重量，严防牵引过度。一般股骨缩短在６厘米左右，胫腓骨缩短如在４厘米左右，大约经过二周内的牵引，都可以得到矫正。有侧方移位的患者在固定垫及夹板外固定的杠杆作用下，加之患者的积极功能锻炼，也多能自行矫正。但陈旧性骨折经过折骨术处理后，其愈合速度一般较新鲜骨折慢，大致股骨干骨折为１０～１２周左右，胫腓骨干骨折为８～１０周左右。因此，牵引时间应作适当延长，股骨干骨折约为４～６周，胫腓骨干骨折约为３～５周，不直过早去除牵引。
３．术后处理及药物应用：
（１）术后处理：牵引期间即可有步骤地进行功能锻炼，牵引解除后更应加强锻炼，某些已经发生关节僵硬的病例，可在不影响骨折愈合的情况下，每日配合进行推拿理筋，帮助功能恢复。
（２）药物应用：在原则上与新鲜骨折相同。所以也可采用三期分治进行辨症用药，早期活血止痛、去瘀生新；中期和营通络、接骨续筋，后期则应调补肝肾、强壮筋骨、益气养血。一般应内外同治。
骨折迟延愈合和不愈合
此类病例的治疗，应当首先分析其产生迟延愈合和不愈合的原因，而后针对病因治疗，才能取得较好的效果。由于大多数病例是因为固定不当所引起，所以在治疗方面要注意从三个环节上加强措施，除少数不愈合病例需要施行手术治疗外，一般用如下中西医结合的医疗措施都能提高疗效。
１．确实固定：只要骨折对位尚好，可以利用局部外固定，有效地控制骨折断端的扭转及成角活动。由于这种固定不影响关节的功能活动，在整个固定期中能做到很好的动静配合，不仅固定确实，而且促进了血液循环，改善了全身及损伤局部的物质代谢，为加速骨折愈合创造了条件。因此比运用石膏作超关节广泛的外固定具有较多的优越性，往往用石膏固定的迟延愈合或不愈合的病例，改用局部夹板固定而获得了较快的骨性愈合。
２．积极锻炼：在确实的外固定力控制下，积极的功能锻炼不仅如上所述可以促进血液循环，改善物质代谢，早日恢复关节活动功能，而且由于充分发挥肌肉变缩活动时沿着骨干长轴在骨折断端间产生的对向挤压作用，使骨折断端紧密接触，持续嵌插，往往使长期迟延愈合的骨折获得骨性愈合。下肢骨折，由于在功能锻炼过程中，早期下地，适当负重，因而在骨折断端间所产生的对向挤压作用更大。但功能锻炼，既要强调积极，又要注意安全，循序渐进，不可操之过急，否则也会造成不良后果。其锻炼方法，可照总论的全身练功法及骨折概论中提示的局部练功法。
３．合理用药：迟延愈合和不愈合的骨折，其病程均较长，我国医学认为，肝主筋、肾主骨、脾主肌肉，损伤于外，虽病在筋骨，但内动肝肾，肝肾受损，气血失调。而新伤尚为实症，久病则属虚损。因此，对这类病人应当以补为主，观其脉症，分辨其为阴虚、阳虚、气虚、血虚而治之。或健脾益气，或温补肾阳，或用滋养肾阴之品；因损伤局部常有寒湿凝经，又多佐以温经散寒化湿之药，俾能筋舒血活，气机流畅，推陈出新，骨痂生长迅速，致使断骨接续。常用方剂有补中益气汤(2)、归脾丸(85)、左归丸(24)、右归丸(25)、健步虎替丸(22)、续断补筋片(90)、壮筋续骨丹(89)、麻桂温经汤(92)、接骨片、猴骨粉等。
