04 | 拒赔 :支付宝好医保的“套路”

01好医保拒赔

最近，票圈出现一则支付宝好医保拒赔的案例。

经过大致如下：

投保人在2018年9月自己通过支付宝给老公投保了“好医保”。

被保险人于2019年3月7号因心律失常需要进行微创手术，在武汉亚洲心脏病医院住院治疗。

申请理赔过程中，好医保客服直接把报案申请驳回了，理由是：该医院为私立医院。

好医保明确限定医院范围为：大陆二级及以上公立医院。

查了备案，亚心确实为私立医院。（虽然名字看起来超级厉害的样子。）

但有意思的是：亚心却人保官网中推荐与指定医院。

对于这个争议，支付宝在当中起到了一个什么角色呢？

咨询支付宝后，客服回答：支付宝作为一个第三方平台只是代销了保险公司的产品。

一旦发生纠纷，需要本人跟保险公司进行协商。

这在好医保的投保页《服务协议》有明文解释：

盲目的买保险，以为是捡了便宜，最后很可能是竹篮打水一场空。

网销渠道代理的保险，风险在于：很多代销机构并不承担相应的法律责任。

保险本身是一个相当复杂的金融工具，其中涉及的领域金融、法律、医学等多各领域。

你走过最长的路，是保险公司的套路。

其实，哪里有什么套路，只是对条款和告知并没有深入研究而已。

那么，如果一定要自己在网销渠道上买保险要注意什么呢？那就是一定要看各种条款，注意健康告知。

看了许多保险纠纷案例，很多都是因为未如实告知引起的。许多人投保的时候，是不看健康告知的，而这当中藏着许多的细节。例如：甲状腺结节、乳腺结节都属于健康告知中的肿瘤，诸如此类的症状都不符合健康告知。

如果你无视健康告知，一旦出险，很有可能面临拒赔！保险公司的理赔人员会根据被保人的就医档案去核实是否给予理赔。

02一个案子

2013年7月，徐某在两家保险公司分别购买了重大疾病保险。

当年12月，徐某查出了肺癌。

保险公司以徐某投保之时存在不如实告知为由，于2014年11月5日解除保险合同。

徐某将保险公司告上法院。

经保险公司调查发现：2012年5月，徐某因病住院治疗，入院记录中记载着“家族史”为：其母亲有“糖尿病”史，出院记录记载着“入院诊断”为：2型糖尿病、糖尿病酮症、高血压3级（极高危组）。

然而，徐某在投保的时候，面对保险公司的健康告知所询问到的以下几个问题：

1、父母有无糖尿病？ 2、目前或过去曾经患有高血压、糖尿病？ 3、过去3年内有无医学检查结果异常？ 4、过去5年内有无住院检查或治疗？

徐某的答复都是“否”。

经审理，法院认为：

徐某的行为构成了故意不如实告知。他投保之前所患的2型糖尿病、糖尿病酮症、高血压3级（极高危组）都是严重的长期慢性疾病，需要长期不断关注与药物控制治疗以及门诊治疗。

徐某在订立合同时没有履行如实告知义务，系“明知应当告知事项”情形下的故意行为，足以影响保险公司决定是否承保或增加保险费。

判决结果：原告徐某败诉，并承担案件受理费。

——以上案例来源：《江苏省南通市崇川区人民法院（2015）崇商初字第00005号民事判决书》

《保险法》第十六条：

“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”

“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”

关于健康告知，有一个经典说法：

你有权不如实告知，一旦出险，投保前的就医记录、病历、体检报告乃至生存调查都可以作为保险公司拒赔的「呈堂证供」。

保险所有的“套路”都藏在你视而不见的条款和告知中。

过儿 | 文

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