跟刘老师夜班

上午吴主任带我查房，因为陈老师这几天不在，所以吴主任对 我所管床病号很上心。我下了医嘱，他都要再亲自再看一遍。
老师去长春开会，中午两点回到办公室，放下东西，就上门诊了。真是敬业。
下午老师在看远程心电图，我看了一下，之前一直都分不出来窦性心律不齐和房性早搏的鉴别，这次终于明白了，看p波的形态，如果p波形态都一样，那是窦性心律不齐，如果p波形态与之前的p波形态不同，则是房性早搏。还有一个房早伴差传与室早的鉴别。我一直都是根据代偿间歇是否完整来区分，老师说这个不错，这个主要看p波。如果是p波在前，那是房早伴差传。如果是qrs波在前，那是室早。
听到刘老师和科里的实习生说，晚上上夜班，愿意来就过来。我第一反应，主动要求上夜班。下午上完门诊，吃过晚饭，就到科里了。
开始不忙，我坐在那里看书，看中药书，看到四气五味，我就复习了一下。多日不看，都忘了四气是什么了。四气即四性，指寒热温凉。五味，酸苦甘辛咸。每一个味，都有其特性。有其功效和禁忌。
晚上接了一个病号，赵XX,冠心病，不稳定心绞痛，高血压3级（极高危），2型糖尿病，糖尿病肾病。
等我下完医嘱，让刘老师看。平时不接病人的我，不熟练，参考其他病人的医嘱，然后给下了医嘱。刘老师来看后，给我讲。这个病人下医嘱，要根据冠心病的二级预防ABCD顺序来下。首先，A,代表抗凝抗栓和ACEI类药物。给用了拜阿司匹灵，泰嘉，还有洛汀新。B,代表β受体阻滞剂和血压控制，用了倍他乐克。我看病人的心率是69次/分，而倍他乐克有降心率的作用。我就问这个使用时心率多少时，可以用倍他乐克，心率多少时，不能用。老师将，心率>50次/分，就可以使用。冠心病的病人，心率要求控制在55次/分以下。C代表血脂控制。用了舒降之。我问过病人，没有高血脂病史，而且化验结果还没有出来，为什么要用降脂药物。回答，不是只有化验结果显示血脂高，才用降脂药物。冠心病的患者，之所以出现血管狭窄，是因为早期有血脂斑块形成，所以我们用降脂药物。无血栓无事件，讲的就是这个意思。D代表血糖控制和饮食控制。病人在家用了诺和平，诺和平用于反复出现低血糖症状的糖尿病病人，现在继续给用诺和平。然后药监测血压与血糖。心功能Ⅱ级以上，水肿患者，可用速尿，可用安体舒通，安体舒通具有保钾作用。这个病人，肾功能不好，所以安体舒通药慎用。
然后是在入院记录与首程记录。
1）疼痛。要描述疼痛的部位，范围，性质，持续时间，伴随症状，诱发因素及缓解因素。
疼痛的部位，心前区，胸骨后，肩背放射。。。
疼痛的范围，拳头大小，点疼，线疼。。。
疼痛的性质，绞痛，刺痛，隐痛，压榨痛，紧缩感。。。
持续时间，10分钟，半小时。。。
伴随症状，濒死感，胸闷，汗出，咳嗽，憋气。。。
诱发因素，生气，劳累，饱餐，寒冷。。。
缓解因素，休息，服药。。。
2）疼痛加重描述。
疼痛程度
持续时间
发作次数
诱发因素改变情况
服药剂量改变情况
3）心肺听诊
心衰分为左心衰和右心衰。左心衰是由肺循环瘀血引发。右心衰是由体循环瘀血引发。左心衰肺部听诊可闻及细罗音，而右心衰多伴有腹部胀满，颈部血管努张。
心脏瓣膜听诊区：
主动脉瓣区（0.5分）在胸骨右缘第二肋间
肺动脉瓣区（0.5分）在胸骨左缘第二肋间
主动脉瓣第二听诊区（0.5分）在胸骨左缘第三肋间
二尖瓣区（又称心尖区）位于心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处
三尖瓣区（0.5分）在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4-5肋间
A2(主动脉瓣第2听诊区)
P2（肺动脉瓣第2听诊区）
一般情况下，高血压患者 A2>P2
            小儿 P2>A2
            肺病患者 P2>A2
4）诊断
NYHA分级（纽约心功能分级），不太准确。因为主观因素太多。例如，心律失常，心肌缺血等都可以引发心前区不适，而这样的不能随便给定义心功能分级。一般可采用加拿大stadge分级。
分析心电图。
陈旧性广泛前壁心肌梗死。出现病理性Q波（宽>0.14s,高度>同导联R波的1/4）。V1-V5导联R波递增不良。
高血压分级及危险程度评估
根据1999年世卫组织和国际高血压协会给出HBP定义：未使用抗高血压药物情况下成BP(血压)高140/90mmhg即为高血压其分级如下：
     理想血压： SBP(收缩压)<120 DBP(舒张压)<80
        正常血压： SBP<130 DBP<85
        正常血压上限：SBP130-139 DBP85-89
        I级(轻度)： SBP140-159 DBP90-99
        II级(中度)： SBP160-179 DBP100-109
        III级(重度)：SBP大等180 DBP大等110
        单纯收缩HBP：SBP大等140而DBP小90
用于危险性分层的危险因素： 1，收缩压和舒张压的水平（1~3 级） 2，男性 ＞55 岁 、女 性 ＞65 岁 3，吸 烟 4，总 胆 固 醇 ＞5.72mmol/L（220mg/dl ） 5，糖 尿 病 6，早发心血管疾病家族史（发病年龄男＜55岁，女＜65岁） 7，加重预后的其他危险因素：高密度脂蛋白胆固醇降低、低密度脂蛋白胆固醇升高、糖尿病伴微白蛋白尿、葡萄糖耐量减低、肥胖、以静息为主的生活方式、血浆 纤维蛋白原增高、左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）、蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高160-177μ mol/L（1.2-2.0 mg/dl） 超声或X线证实有动脉粥样斑块、（颈、髂、股 或主动脉）视网膜普遍或灶性动脉狭窄、脑血管疾病、缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作（TIA ）、 心脏疾病、心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭、肾脏疾病、糖尿病肾病、肾功能衰竭（血肌酐浓度>177μ mol/L或2.0 mg/dl）、血管疾病、夹层动脉瘤、症状性动脉疾病、重度高血压性视网膜病变、出血或渗出、视乳头水肿。
低危组： 高血压1级，不伴有上列危险因素
中危组： 高血压1级伴1-2个危险因素，或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素；
高危组： 高血压1-2级伴至少3个危险因素； 注意：在达到高危组的患者要立即开始用药治疗。
极高危组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病（包括糖尿病）。
2床患者家属，是一位老大爷，信任中医。
白天我给开了治疗腹泻的中药。
晚上给我讲了很多他的故事。说她女儿子宫出血，他请当地的老中医到家里吃饭，给开了一副药就好了。用了阿胶珠。据说是阿胶珠止血效果很好。制法：将阿胶放入砂锅中，加入滑石粉，加热，阿胶就变成阿胶珠了。
还告诉我，家里有一亲戚高血压，找大夫开了两副中药，喝了之后，出现腹泻，然后他再去找大夫，大夫给加了一味药，就好了。问我知不知道什么药。我说苍术？五倍子？因为这几天在看书，看书上说苍术对于泄泻效果不错。（《杏林新传》），高树中教授还讲过五倍子外用，可以治疗小儿腹泻。大爷摇头，说是白术15g。
又叙，家里妻子胃口不好，大夫就给用了砂仁。当时砂仁药店属于稀缺药材。请了药店老板，才给了药。砂仁具有开胃宽肠之功效。
特别喜欢跟刘老师接病人，查房，会学到很多东东。很庆幸是一位女老师，我就可以随时和她上夜班。因为白天自己比较忙，忙自己的病人，忙我的论文。
周五上完夜班，周六早上在办公室的感觉，真好。外边天热，这里有空调，有我想看的书，有电脑，没人打扰。