ICD-10对于创伤后应激障碍的症状标准

　转贴自 李子勋 标准A 对于如何定义精神创伤，至今仍然众说纷纭。如果定义过于严格，某些极有临床治疗价值的病人就会被排除在外（例如烧伤经过临床治疗缓解之后）。但如果定义过于宽泛，则会纳入太多的生活事件（比如在一个孩子轻微的摔伤），精神创伤就离临床现实太远而显得不可信。在ICD-10的标准A中，就明确地定义和罗列了可以称之为精神创伤的范围，是指： “某种由非同寻常的威胁或灾难性事件所引起的精神紧张状态……包括自然灾害、人际争斗、严重的外伤、目睹他人死亡或本身被折磨，以及恐怖、暴力或其它犯罪行为的受害者。” 如果发生上述创伤事件，受害者陷入或感觉自己正处于生存受到威胁的状态之中。在此情境之中，受害人感到焦虑，有抗争和逃避的冲动，进退两难。并超越了S.Freud称之为“防御机制”能够代偿的范围。 DSM-IM中所提及的A2标准：焦虑、无助感、恐惧，在障碍产生过程中的意义又重新得到重视。尤其无助感、在经历创伤过程中的情感隔离与后期出现的PTSD的多种症状有密切的关系。 标准B 受害者以自身独特的方式重复着创伤性事件的刺激。在所谓“闪回”现象或事后回忆，包括某些被潜抑的梦境中，这些情境不断重现。在典型的“闪回”现象中，创伤性事件不断重现，使受害者感到，仿佛创伤性事件就发生在刚才。这种回忆缺乏时间上的先后关系，因此患者也无法将它体验成“过去”发生的事件。 另一方面，由特定的诱因（也称“扳机点”）或情境又可以唤起受害者对受害经历的回忆，引发闪回现象。例如： 视觉现象（树林引发某人曾在树林中遭遇暴力的回忆） 声音 （直升机螺旋桨的声音对亲身经历越战者） 气味 （酒的气味对一曾被酗酒的父亲虐待的患者） 触觉印象（性伴侣的亲近对童年曾被性虐待的妇女） 特定的感受（如某种情景突然使某人回忆起一次乘车时始于轻松愉快，止于严重车祸的景象）。 有些时候，闪回现象找不到明确的诱因，还有些诱因无法被当事人自己察觉。有的时候，闪回现象可以出现在经历创伤很久之后，在当事人自己感到紧张恐惧的时候，由某种具有象征性意义的场景激发（比如，持续的被害梦境）。还有的时候，这种诱因在一夜之后便无法再被回忆起来，只能从一些零碎的感觉（比如焦虑）以及配偶的描述（夜间的躁动不安）来寻找相关的症状（如D2标准里罗列症状：睡眠障碍）。 标准C 很多时候，患者为了回避再次触发对创伤的回忆，会在此后尽力避免与创伤性经历有关事物的接触。比如一位严重车祸的受害者，便有可能从此避免乘车或开车。相关恐惧如果泛化，患者可能会避免使用任何公共交通工具，甚至害怕上街。恐惧对象的泛化联想与日常联想联系起来，有些暴力侵害的受害人，可能会为抵制“肮脏的行为”，而对“日常生活里的脏东西”也很恐惧。由于这种泛化，也可以导致患者发展出相应的杜绝自己“被污染”的应对策略（患者在创伤发生以前就有的行为方式当然不包括在内）。 标准D1 经历创伤之后，部分患者可以“部分或完全不能回忆”创伤时的经历，这种对创伤史的遗忘有时会使得确诊创伤性障碍十分困难。比如一位患者，具有创伤后应激障碍的其它所有症状，但却唯一回忆不起明确的精神创伤过程。正因为这种对创伤的遗忘并不少见，美国学者Diana Elliontt在美国人中间做了一个样本数超过1000的研究（Elliontt，1997）。在研究中，她所关注的每一个问题就是某人是否有过严重创伤性的生活事件。第二个问题则是患者在经历创伤性事件之后，是否有过一段时间对此完全或部分遗忘。参照下列图表，统计结果显示：即使现在没有明确的创伤发生，按照每个人对创伤严重程度的感受排序，可以发现：对创伤的遗忘程度与创伤的严重程度密切相关。像交通事故、性暴力等都被单独列举出来加以描述。遗忘程度最低的，是那些参加越战时平均年龄19岁，并有9个月时间生活处在有生命威胁环境中的受试者。相反，遗忘程度最高的是那些在童年期曾常年遭受性虐待的群体，达到20%。这一高遗忘率也在一项大样体的研究中得到映证。 防御性遗忘 Williams对在童年期有确证曾经遭受性暴力的人在17年后做了门诊随访。相关的遗忘率也在20%左在（Williams 1994，1995）。 Elliontt女士还研究了与引发创伤性回忆相关的情况。由媒体，比如电影引发的占54%，环境事件占37%，由心理治疗引发的童年期创伤性经历回忆的只占14%。在我们开始讨论创伤治疗以前，即使没有详细讨论许多关于遗忘的研究数据，引述这些研究结果应有助于我们了解临床治疗的一些背景。 D1症状标准还有一个显而易见的问题，就是关于创伤后遗忘症状的诊断：事实上，D1标准是一个关于分离性的诊断，亦即关于“分离性遗忘”的诊断标准（F44.0）。将遗忘纳入创伤后综合征的诊断后，在创伤后遗忘症状中，ICD和DSM在诊断焦虑障碍和分离性障碍之间的分歧就很明显了（Spiegeｌ 1993）。 标准D2 这组标准描述的是患者与创伤相关的激惹症状群，包括： 睡眠障碍 易激惹和发作性暴怒 过度警觉，部分病人可能会有听力明显增强 过分的惊跳反应（可以用“受惊敏感度”量表进行评定） 难以集中注意（也是创伤受害者并非少见的症状，应在进行鉴别诊断时加以注意。） 总体上讲，绝大多数患者会主诉自己有“内心的不安”，而这一点往往难以被精确描述。 标准E 是关于症状出现的时间范围的标准。对此，至今众说纷纭。按照ICD-10的界定，B、C、D标准中所罗列的症状应该在“在创伤性事件发生后的6个月之内或在某一创伤周期结束之后”出现。“特殊情形下，部分患者的症状可以较晚出现”。而DSM-IV则强调，只有在创伤性事件发生一个月以后，才能诊断创伤后应激障碍。可以这样讲，在诊断中虽然有明确的时间框架做参考，但也并非是一成不变的。相对于临床标准来讲，时间标准的意义相对较小。 创伤后的认知模式 有一部分受害人可以在经历创伤一段时间以后自行对以上描述的这种“”与情境有关的片段信息进行处理。这时，创伤会与整个回忆系统进整合，而相关症状才会有所消退。 但也有一部分患者并非如此。依创伤的严重程度不同，环境中存在的与引发创伤相关的元素，会导致大约四分之一（交通事故）甚至半数（性暴力）受害人长期陷入受到创伤引发的负性情感的侵袭之中。用医学术语来讲，心理的创伤不会自然愈合，常常会遗留很多并发症。 随着时间的推延，创伤状态会渗透进那些没能自行消化创伤经历受害人的主观解释与行为模式、认知模式等方方面面。这种创伤状态可以逐渐形成一种皮亚杰总结的“创伤模式”（Fischer＆Riedesser 1998）。 从心理学的角度看，这一创伤模式是种于现实脱节的模式，很多时候是陷入抗争/逃避的矛盾之中。它既有被其它认知结构同化的倾向，也完全有可能被卷入一种慢性的疾病过程。在精神创伤发生时，它也可以延伸到所谓创伤过程之中。 比如一位受性暴力侵害的受害人有强迫性清洗自己的身体或者其他物件的现象，就是因为性暴力很容易让人联想起“玷污”一词。尽管我们在此无法详尽介绍相关理论，但还是要提到，在这一创伤模式中，当然还可以包括回避、认知上的歪曲比如“我有罪”或者“我无能为力”等。