教程｜【搬运】一起来读2021版中国玫瑰痤疮诊疗指南
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玫瑰痤疮不是痤疮不是玫瑰糠疹
玫瑰痤疮不是痤疮不是玫瑰糠疹
玫瑰痤疮不是痤疮不是玫瑰糠疹
中华皮肤科杂志有简略版，可以下载完整版
太长不看版：
1. 靠谱医生面诊！一定要面诊！别自己在网上对照乱七八糟的图片自查！网诊也会让你有机会去面诊的！
2. 平时注意观察诱因，避免诱因
3. 温和清洁、适度保湿、严格防晒，精简护肤
4. 别作
5. ▶诊断要点：必要性表现：伴有阵发性潮红的、可能周期性加重的持续性红斑◀对照自己的症状！有就去医院，模棱两可也去医院！
补充：玫瑰痤疮诱因（图源@皮肤科李云医生）
【只看楼主随机掉落护肤热知识
玫瑰痤疮是一种好发于面中部、主要累及面部血管、神经及毛囊皮脂腺单位的慢性复发性炎症疾病。主要临床表现为面部皮肤阵发性潮红、持续性红斑或丘疹、脓疱、毛细血管扩张等，少数患者可出现增生肥大（鼻赘型）及眼部改变（眼型）
一、发病机制
我面诊时医生说过玫瑰痤疮发病机制比较复杂，尚不明确，这里就简单提一下指南内容。
- 遗传
- 神经血管调节功能异常
- 天然免疫功能异常
- 微生态紊乱——蠕形螨
- 皮肤屏障功能障碍
这里要着重提一下。有很多玫瑰都是自己做出来的，比如跟风刷酸、美容院护理、不恰当外用药物、过度清洁等等。比如长痤疮的小姐妹会在哪个渠道看到阿达帕林祛痘很好还能抗老就跑去药店自己买来用，玫瑰的小姐妹看到壬二酸很适合玫瑰就自己买来擦……在这里提醒大家——刷酸需谨慎、用药需谨慎、跟风需谨慎
二、诊断要点
必要性表现：伴有阵发性潮红的、可能周期性加重的持续性红斑
选择性表现： ①阵发性潮红；②毛细血管扩张；③丘疹和脓疱；④增生肥大改变；⑤眼部症状（睑缘毛细血管扩张、睑缘炎、角膜炎、结膜炎、角膜巩膜炎）
三、鉴别诊断
姐姐妹妹有怀疑自己可能是玫瑰痤疮的，拿着诊疗指南去三甲医院皮肤科面诊，一定要面诊！拿诊疗指南就是为了对照医生开的治疗方案，指南做参考，和指南有很大出入的就换一个医生继续看！
玫瑰痤疮常常与寻常痤疮、脂溢性皮炎及面部湿疹/特应性皮炎合并存在。 而且玫瑰痤疮临床表现还和其他很多皮肤病有相似之处，所以一定要面诊，尽量避免误诊的情况。
四、临床特点
玫瑰痤疮分为4种亚型，分别是红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、增生肥大型和眼型，不同型别之间可能存在合并或者相互转换的情况，所以一定要选三甲医院靠谱医生确诊，按个人情况治疗。
（一）主要表现
1. 阵发性潮红
可在数秒至数分钟内发生，一般是诱因（如温度变化、日晒、情绪改变或辛辣 刺激食物等）对神经血管的刺激。面颊部玫瑰痤疮患者中阵发性潮红较为常见，而鼻部或口周潮红的发生率较低，深肤色人群可能不易察觉潮红，但是可以主观感受到潮红发作的灼热感。阵发性潮红可能会伴随灼热、刺痛等不适。
2. 持续性红斑
指面部皮肤持续性发红，可随外界刺激因素周期性加重或减轻，但不会完全自行消退，这是玫瑰痤疮最常见的表现。玫瑰痤疮患者均有持续性红斑，是诊断的必需条件。但轻度的持续性红斑在深肤色人种中可能不明显，如与患者自身耳前、耳后正常皮肤进行对比则更易发现，必要时可配合皮肤镜等辅助检查手段。
3. 丘疹、脓疱
典型的表现是圆顶状的红色丘疹，针头大小的浅表脓疱，也可能会出现结节。
4. 毛细血管扩张
在浅肤色患者中较多见，在肤色较深的患者中可能不易察觉。使用皮肤镜等检查可以帮助判断。
5. 增生肥大
主要表现为皮肤增厚、腺体增生和球状外观。鼻部是最常出现增生肥大的部位，但这一改变也可发生于其他面中部隆突部位。
（二）次要表现
1. 皮肤敏感症状：灼热感或刺痛感等自觉症状在玫瑰痤疮患者中较为常见，特别是在阵发性潮红发作时，可能会更加明显。部分患者还可出现紧绷和瘙痒感，但程度一般较轻。
2. 水肿
3. 皮肤干燥：大部分玫瑰痤疮患者面部皮肤干燥、经皮失水率增加，少部分表现为皮肤油腻。
4. 眼部表现：眼周丘疹脓疱，睑缘丘疹、 脓疱、毛细血管扩张，眼睑结膜充血，局部角膜基质浸润或溃疡，巩膜炎和角膜巩膜炎。另外还可表现为眼睛异物感、光敏、视物模糊以及灼热、刺痛、干 燥或瘙痒等自觉不适症状。
五、治疗（玫瑰宝宝请熟读背诵
（一）疾病管理与患者教育
玫瑰痤疮是一种慢性反复发作的疾病，一般经过 3 个月的治疗可以得到基本控制或明显好转；多数在数年或数十年内有反复发作，需反复间断治疗。但是，若只有阵发性潮红反复发作，一般不需要药物治疗，只需科学护肤、改善生活方式、减少刺激因素就可有效控制。
玫瑰痤疮常见的诱因包括紫外线暴露、情绪压力、高强度运动、饮酒、冷热刺激、辛辣食物、环境湿度过高或过低、某些护肤产品、低质量睡眠、某些药物 等。避免诱因能让部分患者减少反复发作的频率。此外，皮肤护理在玫瑰痤疮的防治中非常重要，应注意防晒，以打遮阳伞、戴墨镜、戴 帽子等物理防晒措施为主，皮损基本控制后可考虑温和低刺激度的防晒霜， 尽量不用过热或过冷的水洗脸，采用手指而非洗脸巾等清洁面部，尽量减少面部局部按摩及摩擦动作（如卸妆水、面部刮痧按摩），避免过度清洁。患者应避免使用“三无”护肤 品 ，慎用隔离霜及彩妆（彩妆成分比较复杂，而且卸妆过程可能造成过度清洁；但是彩妆能遮盖面部瑕疵，在一定程度上能使患者愉悦，所以敏弱皮根据自己情况选用）。在选择护肤品时尽量使用刺激性低、适合自己的护肤品。中重度患者建议护肤简单化，如面部干燥者， 仅外用保湿护肤品。
（二）局部治疗
1. 修复和维持皮肤屏障功能：皮肤屏障受损既是玫瑰痤疮的重要诱发因素之一，也是引起皮肤敏感症状的原因之一，因此修复皮肤屏障是玫瑰痤疮的基础治疗。经过临床验证，含神经酰胺、透明质 酸、Ca2+ 等对皮肤屏障具有修复作用的功效性护肤品，可缓解干燥、刺痛、灼热等敏感症状，减轻阵发性潮红等临床表现，各种类型的患者均可使用。
2. 外用药物治疗：
（1）抗微生物类外用制剂：包括甲硝唑、克林霉素或红霉素、伊维菌素。
甲硝唑：具有杀灭毛囊蠕形螨及抗炎抗氧化的作用，外用甲硝唑对丘疹、脓疱有较好疗效，对红斑 也有一定治疗效果，对血管扩张无效。常用浓度为0.75%乳膏/凝胶，每日1 ~ 2次，一般需要使用数 周才能起效。丘疹、脓疱型适用，推荐等级：一致推荐。
克林霉素或红霉素：克林霉素常用剂型为乳膏或凝胶，常用浓度为0.3％和1％；红霉素为乳膏剂型，常用浓度为2%。两种药物均对丘疹、脓疱有一定的疗效，对红斑和毛细血管扩张效果欠佳，每日1 ~ 2次，可用于丘疹、脓疱的二线治疗。丘疹、脓疱推荐等级：推荐。
伊维菌素：1%伊维菌素乳膏是较新的治疗玫瑰痤疮的药物，具有抗毛囊蠕形螨作用（如果做了螨虫检测结果是阳性可以考虑这个，阴性跳过），研究发现其对丘疹、脓疱有较好疗效，但对毛细血管扩张无效。国内暂无此药上市，缺乏相关临床数据。丘疹、脓疱型适用，推荐等级：推荐。
（2）壬二酸：能够减少 KLK5 和抗菌肽的表达以及抑制紫外线诱导的细胞因子释放，改善玫瑰痤 疮丘疹、脓疱 。常用浓度为 10%、15%或 20%的乳膏或凝胶，每日2次，少部分患者用药初期有瘙 痒、灼热和刺痛感，但一般较轻微且短暂。国内暂无此药上市，缺乏相关临床数据。丘疹、脓疱型适用；推荐等级：推荐。
（3）过氧化苯甲酰：具有抗微生物作用而用于玫瑰痤疮治疗 ，但有红斑、鳞屑及局部瘙痒等常见不良反应。由于玫瑰痤疮患者皮肤敏感性增加，该药仅用于鼻部或口周丘疹脓疱型患者，点涂于皮损处。丘疹、脓疱型适用；推荐等级：谨慎推荐。
（4）外用缩血管药物：α 肾上腺素能受体激动 剂能特异性地作用于面部皮肤血管周围平滑肌，收 缩血管，从而减少面中部持续性红斑，但对已扩张的毛细血管及丘疹、脓疱无效。目前认为该药对红斑的改善可能只是暂时性抑制，且当存在丘疹脓疱时，用溴莫尼定治疗红斑可能无效。国外常用 0.5%酒石酸溴莫尼定凝胶，每日1次。不良反应包括反弹性红斑/潮红加重、瘙痒和皮肤刺激等。 考虑到个体受体水平差异大，出现反跳的轻重程度不一，对其风险性仍需大样本观察，临床上应谨慎 使用。另一种α1肾上腺素能受体激动剂盐酸羟甲唑啉可通过收缩血管周围平滑肌而达到收缩血管的作用，并有一定抗炎作用，2017年美国FDA批准 1％盐酸羟甲唑啉乳膏用于成人玫瑰痤疮持续性红 斑的治疗 。目前国内无0.5%酒石酸溴莫尼定凝胶及1％盐酸羟甲唑啉乳膏上市。红斑型适用 ；推荐等级：谨慎推荐。
（5）水杨酸：水杨酸具有角质促成、角质溶解、 杀菌和抑菌等作用，对玫瑰痤疮的丘疹和脓疱有 效。由于不同浓度水杨酸的作用和不良反应存在差异，需要在专业医生指导下使用。推荐等级：谨慎推荐。
3. 眼部局部用药：包括抗生素眼膏/滴眼液（如四环素类滴眼液或阿奇霉素滴眼液），必要时可予以免疫抑制剂滴眼液（如环孢素滴眼液）；蠕形螨感染性睑缘炎同时需抗螨治疗 ，包括局部外用甲硝唑等；并发干眼时，需给予人工泪液及抗炎治疗 。症状严重者需转眼科诊治。推荐等级：人工泪液，一致推荐；环孢素滴眼液，推荐；阿奇霉素滴眼液，推荐；四环素滴眼液，推荐。
（三）系统治疗
1. 抗微生物制剂：
（1）抗生素：是玫瑰痤疮丘疹脓疱的一线系统治疗。美国FDA批准了40 mg/d多西环素缓释剂用于治疗玫瑰痤疮，该剂量具有抗炎作用而无抗菌作用，最大程度避免了使用抗生素导致的菌群失调和 细菌耐药。少数患者可能有胃肠道反应、头晕及嗜 睡等不良反应。由于国内没有40 mg的多西环素剂型，故推荐多西环素50 mg或100 mg每晚1次，或米 诺环素50 mg或100 mg每晚1次，疗程8 ~ 12周。 对于 8 岁以下及四环素类抗生素不耐受或者有用药禁忌者，可选用大环内酯类抗生素如克拉霉素 0.5 g，每日分1 ~ 2次服用，或阿奇霉素0.25 g每日1次。丘疹、脓疱、红斑型适用；推荐等级： 丘疹、脓疱为一致推荐，红斑为推荐。
（2）抗厌氧菌类药物：甲硝唑具有抗毛囊蠕形螨及抗炎作用，可作为玫瑰痤疮的二线用药。常用 200 mg 每日 2 ~ 3 次，疗程 4 周左右。可有胃肠道反应，偶见头痛、失眠、皮疹、白细胞减少等。丘疹、脓疱适用；推荐等级：推荐。
2. 异维A酸：具有抗基质金属蛋白酶及抑制炎 症细胞因子的作用，可作为增生肥大型患者的首选 系统治疗以及丘疹脓疱型患者在其他治疗效果不佳情况下的二线选择。常用10 ~ 20 mg/d，疗程一般12 ~ 16周。不良反应：可能会出现皮肤、口 唇干燥，引起红斑、阵发性潮红加重等，须配合使用保湿润肤制剂及润唇膏等，以减少皮肤干燥、唇炎等不良反应。还要注意致畸以及对肝功能和血脂的影响。异维 A 酸不可与四环素类药物同时使用。增生肥大、丘疹、脓疱适用；推荐等级：增生肥大为一致推荐，丘疹、脓疱为推荐。
3. 羟氯喹：具有抗炎、抗免疫、抗紫外线损伤等多种作用，有研究表明，羟氯喹可通过抑制 LL⁃37 诱导激活的肥大细胞，减少炎症因子的释放，对于阵发性潮红或红斑的改善优于丘疹和脓疱。 0.1 ~ 0.2 g每日2次，疗程一般8 ~ 16周，可视病情酌情延长疗程。如果连续使用超过3 ~ 6个月，建议行眼底检查，以排除视网膜病变。红 斑、丘疹、脓疱适用；推荐等级：红斑为一致推荐，丘疹、脓疱为推荐。
4. β肾上腺素能受体抑制剂：卡维地洛兼有α1 受体阻滞和非选择性β受体阻滞作用，可作用于心肌β1⁃肾上腺素受体而减慢心率，减缓患者的紧张情绪，主要用于难治性阵发性潮红和持续性红斑明 显的患者。剂量为3.125 ~ 6.25 mg每日1 ~ 3次， 疗程6 ~ 28个月。尽管患者耐受性良好，但需警惕低血压和心动过缓，注意监测心率和血压。部分患者在停药时存在一定程度的反跳，需注意缓慢减量， 逐渐停药。红斑适用；推荐等级：推荐。
5. 抗焦虑类药物：适用于长期精神紧张、焦虑过度的患者。有报道抗抑郁药米氮平和帕罗西汀等均可通过调节血管功能治疗更年期潮热 ，并可通过多种机制发挥抗炎作用，因此，面部潮红、 灼热、瘙痒等自觉症状较明显的玫瑰痤疮患者可选用。推荐等级：谨慎推荐。
（四）光电等物理治疗
在玫瑰痤疮患者病情稳定状态下，可以采用适当的光电治疗来改善炎症状态，减少扩张的毛细血 管及增生肥大皮损。但是由于光电治疗的操作参数很难统一，不同的操作医生有不同的治疗思路， 建议谨慎使用光电治疗。建议在给予一定疗程药物治疗后，明确患者是否处于稳定状态，再由皮肤 科医生进行相关治疗操作。由于不同光电设备的使用与医生经验密切相关，故以下推荐等级建立在 医生经验较为丰富的基础上。另外需要注意避免频繁的光电治疗。
1. 强脉冲光（intense pluse light，IPL）：靶目标为血红蛋白、皮脂腺等，可减少毛细血管扩张或增 生，抑制皮脂分泌、抗炎等，改善红斑和毛细血管扩张等症状 。也可应用于丘疹脓疱型患者，但 在急性肿胀期慎用。红斑或毛细血管扩 张适用；推荐等级：推荐。
2. 脉冲染料激光（pulesed dye laser，PDL， 585 nm/595 nm）：靶目标为血红蛋白，可以改善红 斑和毛细血管扩张。增生肥大型患者 PDL 可 以通过抑制血管增生，间接抑制赘生物的形成和增长 。亚紫癜量PDL对红斑和毛细血管扩张改善 的临床效果与IPL类似。主要不良反应：紫癜和继发色素沉着。 。红斑或毛细血管扩张 适用；推荐等级：推荐。
3. CO2激光或铒激光：靶目标为水，通过气化剥脱作用去除皮肤增生组织，软化瘢痕组织，适合轻 中度增生肥大表现的患者。主要不良反应：结痂、炎症后色素沉着、皮肤纹理改变等。增生肥大适用；推荐等级：推荐。
4. 1064 nm Nd：YAG 激光：以色素、血红蛋白和水为主要靶组织，对丘疹脓疱具有较好的治疗效 果。丘疹脓疱适用；推荐等级：推荐。
5. 可见光：发光二极管光源（light ⁃ emitting diode, LED），靶目标为原卟啉Ⅸ、血红蛋白等。红 光对炎症性丘疹脓疱有显著的改善作用，黄光可改善红斑和毛细血管扩张。适用于伴有明显肿胀、灼热的玫瑰痤疮。推荐。
6. 射频（radio frequency）：射频修复治疗仪通 过涡流电场的物理特性，利用热能的抗炎、真皮重 建、抗微生物等作用治疗玫瑰痤疮。部分射频治疗仪结合修复性护肤品， 可有效改善玫瑰痤疮患者的皮肤干燥症状，修复皮肤屏障，改善红斑，但对于玫瑰痤疮的丘疹、脓疱等需谨慎使用。对于肿胀期玫瑰痤疮，射频修复可能会一过性加重肿胀。红斑适用；推荐等级：推荐。
7. 光动力疗法（photo⁃dynamic therapy，PDT）： 临床疗效并不肯定，相关研究文献也较少。有限的 几项研究显示，PDT对玫瑰痤疮丘疹脓疱的疗效优于红斑和毛细血管扩张，以PDL为光源的PDT在近期疗效上优于单纯的PDL治疗，但远期疗效两者并无差异 。主要不良反应是有加重玫瑰痤疮红斑 的风险。推荐等级：谨慎推荐。
（八）玫瑰痤疮不同皮损表现治疗方案的选择
1. 持续性红斑：
（1）轻度持续性红斑：无需特殊药物治疗，只需修复皮肤屏障，做好防晒，稳定情绪等。
（2）中重度持续性红斑：口服抗微生物类药物 （如多西环素或米诺环素）、羟氯喹等对于红斑的消退具有一定的作用。配合使用修复皮肤屏障的保湿类护肤品，严重者可使用 0.5%酒石酸溴莫尼定 凝胶（可能出现红斑加重的情况）。在皮损稳定期， 可考虑使用 IPL、PDL 或 Nd：YAG 激光治疗毛细血管扩张，从而达到减轻红斑的作用。射频修复治疗也可用于非肿胀型玫瑰痤疮的红斑治疗，具有较好的疗效。伴有明显肿胀、灼热的患者，可选用LED红黄光治疗缓解肿胀。
（3）持续性红斑伴明显阵发性潮红或灼热：对于中重度红斑伴有明显潮红、灼热感强烈的患者，除了上述治疗外，可考虑服用卡维地洛。对有明显焦躁、忧郁、失眠等的患者可在心理科或精神科医 生指导下短期服用抗抑郁药物。而对于局部与系统治疗无效的患者，可考虑使用A型肉毒毒素于红 斑区域行皮内注射。
2. 丘疹、脓疱：
（1）轻度丘疹、脓疱：可选用甲硝唑、壬二酸、克林霉素、红霉素或伊维菌素外用制剂。治疗评估在 8 ~ 12周后进行。如果已达到疗效，可继续使用外用药物维持治疗达到期望疗效。如治疗效果不佳， 可考虑联合系统抗生素和/或羟氯喹治疗。
（2）中重度丘疹、脓疱：国内首选口服多西环素或米诺环素或联合口服羟氯喹，次选口服克拉霉 素、阿奇霉素或甲硝唑。若上述药物口服4 ~ 8周 效果不佳，考虑改用口服异维A酸治疗。可配合外 用甲硝唑、壬二酸、伊维菌素、克林霉素、红霉素或 水杨酸等外用制剂。
3. 毛细血管扩张：在丘疹脓疱或红斑的炎症控制较稳定的情况下选择使用 IPL、PDL 或 Nd：YAG 激光治疗毛细血管扩张，但治疗可能会诱发或加重 玫瑰痤疮的红斑、丘疹或脓疱。
4. 增生肥大：首选口服异维A酸胶囊。对伴有丘疹、脓疱者，可同时口服克拉霉素等抗微生物药 物，配合外用甲硝唑、壬二酸、伊维菌素乳膏、克林霉素或红霉素等外用制剂。对伴有毛细血管扩张者，可使用PDL、长脉宽Nd：YAG 激光、IPL 或外科划痕术。对形成结节状肥大者，可使用 CO2激光、 铒激光治疗或外科切削术及切除术。
5. 眼部症状：多数伴有眼部症状的玫瑰痤疮患者，系统治疗缓解皮肤症状的同时，眼部症状也会相应缓解，亦可配合环孢素滴眼液使用，但在感染期禁用。如果并发明显干眼症状，给予优质人工泪 液；睑板腺相关角膜结膜病变时，应转至眼科在专科医生指导下治疗。
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