【新手治疗师笔记】之三：帮助

工作单位每周都有例会，由临床主任召集，内容一般是轮流讨论各自的案例，有时候也涉及治疗师的职业伦理和自我照顾等话题。跟在学校的时候一样，对于每一个能够学到东西的机会，我总是有很多问题和想法，不管是对自己的个案还是对其他治疗师的。我这种参与的姿态其实是我“学习者”个性的一部分。我注意到有一两位同事很喜欢我的发言，每次我提出什么，她们都给我空间让我能稍微深入地阐发一下自己的想法，甚而在会后跑到我的办公室告诉我，我的发言对她们有启发。但也有一部分其他人，常常对我的看法发表对抗性很强的意见，甚至有时候令我感觉到我是在被“围攻”。

治疗取向的差异，造成了一些同事不能接受我的看法。在目前这个社区诊所的四十多位治疗师当中，好像只有我和我自己的督导是心理动力学取向的治疗师，其他人大多提供认知行为疗法(CBT)，也有做表达疗法(expressive therapy)、辩证行为疗法(DBT)和艺术疗法的。扪心自问，虽然我不喜欢认知疗法，但我偶尔也会在适当的情况下使用一些调整认知的方法，也有时会使用正念疗法和叙事疗法中的一些技巧，自认为对其他各种治疗取向的态度是比较开放的。然而我的某些同事们（其实是大多数同事）对动力学疗法毫不掩饰的厌恶和令人惊讶的不了解则令我十分吃惊。这篇文章最初想写“精神分析的强大和衰落”。“强大”是我本人所体会到的精神分析或广义上的动力学理论的有效性，而我的同事们——毕竟他们都是从事心理治疗的专业人士，有着各种资格认证及从业资历——的态度或多或少地体现了这一治疗流派在美国的式微。

我跟同事们的最明显的分歧之一，是作为一个治疗师，如何对患者起到帮助作用。上个月的一次例会上，我请教其他同事，他们如何面对病人提出的关于治疗师隐私的问题。我说，因为我还是一个新手，所以有时面对诸如“你从哪儿来”、“你结婚了吗”、“你今年多大”这样私人化的问题，难免感到紧张，因为我不觉得回答这些问题会对来访者的病情起到任何帮助，而如果不答，则有时担心病人会不会感觉受到了拒斥。 我没有想到，我的这个问题在同事间激起了很大的反应，以至于最后发展成了对我的“攻击”。一些人并不回应我的提问——我的问题本身是针对我的紧张感的——而是质问我为什么不直接回答病人的发问。连临床主任都评论道：病人的问题只是问题嘛，告诉他们你多大、结没结婚、有几个孩子，能有什么大不了的。我争辩道：我想在我跟来访者的关系中成为他们需要我成为的任何人，我得为他们保持一个能够幻想的空间。我的意思是，告诉他们我多大、来自哪里、是否已婚，会把我的身份“坐实”，这种身份的落实对于病患的治疗可能是有害的。虽然我一望而知是一个女人，也许有些病人需要把我感知成一个男人；尽管我来自异国、成长于异文化、并且是个佛教徒，我的一些病人（男女老少都有）却在移情关系中将我体认为他们的女儿、妻子、母亲、父亲，在潜意识中认为我知晓他们的文化、了解他们的习俗、甚至信仰他们的宗教。当我跟我的来访者们面对面坐着，我希望发生的是心与心的沟通，而不是让他们在意识领域清醒地觉得，他们是在跟一个来自中国的三十多岁已婚女性进行谈话治疗。我更愿意做的，是跟患者一起探索他们提出关于我的私人问题的动机，以帮助他们（当然也是帮助我自己）更多地了解他们自己。

但我的“自辩”显得非常苍白，多数同事都跟临床主任持有相同的看法。后来有一位年长女同事以一种轻蔑的方式开始“想象”我是如何工作的。在她的描述中，我不喜欢人与人之间的连接(human connection)，在病人面前冷酷无情。她使用了带有贬义色彩的shrink一词，甚至说：我有一个病人特别喜欢谈论政治，搞得我不知道如何接话才好，我觉得这个病人挺适合你的，反正你可以就坐在那儿一句话都不说，这个我可做不到。那天开会的时候我的督导不在，后来她听我讲了当时的场景，针对这位治疗师说的话评论道：这个人太abusive了。

所以说，我没有从那天的例会中得到什么帮助。关于我的紧张感，我后来跟我的女分析师Dr. H有所讨论，也只有在自己的个人分析当中去解决了。在那之后，又有一次例会，一位同事不知怎么就提起自己不喜欢弗洛伊德的理论，说觉得一点用都没有，其他同事纷纷加入。我坐在那里一言不发，跟多年前目睹一位马来西亚华文作家努力拒绝承认中国文学对她的影响时一样，产生了这样的感受：没有弗洛伊德（针对那位作家，我当时想的是鲁迅等早期白话作家），怎么会有今天我们这些人的这份职业呢？精神分析的理论和概念，在过去一百多年的发展过程中，无数次被“注水”和“稀释”，被贴上层出不穷的各种标签，衍生出五花八门的流派和方法。我并非要否认其他流派的原创性，但追本溯源，弗洛伊德和布雷尔医生一起创立的谈话治疗是一切心理治疗的源头。我其实很想“尖刻”地问问我的某些同事：你接受过分析吗？你有自己的治疗师吗？凭什么臆测这么多关于精神分析的负面的东西？据我在某次例会上了解到的，我现在的同事当中有自己治疗师的，数目屈指可数。在我看来，这简直不可接受。

我自己从精神分析当中受益很多，也在对来访者使用心理动力学方法的过程中看到了一些成效。关于治疗师应如何对患者起到帮助作用，我的看法是，我的工作不是让来访者在每一次离开我的办公室时都感到轻松、愉快，因为面对问题肯定是痛苦的，而如果不面对问题，则永远不会有改进。我认为，我的任务是分析来访者的处境，和他们一起去发现改变现状的可能性，并陪他们走过这段探索的生命，见证他们完成这段生命的意义。

这周我刚刚相当惊险地实现了对一位病人的帮助。之前说过，由于工作面对不需要付费的低收入人群，病人的出席率比较低。有一位病人在过去两个月里一直没出现过，前后已经失约五六次，也就是说，浪费了我五六个小时的工作时间。她打电话来要求跟我见面，而我对这个个案已经有了一定情绪，很担心病人会继续不定期地失约，故而不知道怎么办好。我先问了自己的分析师Dr. K。他告诉我，这种 “妨碍治疗的阻抗” (treatment-destructive resistance) 如果不解决的话，治疗永远不可能发生。Dr. K建议我让这个病人直面她的阻抗，把我被唤起的怒气都告诉她，直接跟病人说我认为她不尊重我的时间和工作。我担心这个情绪较为不稳定的来访者会接受不了这种强烈的干预手段而愤怒地跑出我的办公室。Dr. K说，放心，她不会的，这样的病人喜欢被这么对待，当他们知道了他们无故失约的做法会在其他人身上唤起他们自己所一直带着的愤怒，他们才会反省并改变。他又补充道：这样做，你能释放出你自己的ego在病人那里承受到的一部分压力，对你也有好处。

我一直很信任Dr. K，但由于我本人不喜欢对抗性的气氛，所以还是有点顾虑。第二天我又问了单位的督导。她听说我想要解决这个病人的阻抗，赶忙打断我，说：千万别在这个病人身上费劲了，你不应该比你的病人工作得更努力。督导又提醒我，跟这类不认真对待自己的治疗的来访者工作，保持跟他们每个月见一次，使诊所不失去这样的客户就算是完成任务了，完全没必要较真儿。她说：你就跟她随便谈谈，每个月见一次就行了，写报告的时候就写上这是支持疗法（supportive therapy）。我觉得督导说得很有道理，确实，如果我工作得比来访者更努力，就违背了心理治疗的原则。但我又想到，如果我用不冷不热的态度对待这位病人、让她保持一个月见面一次的频率（在心理治疗中，见面频率很重要，一个月一次基本上不可能有什么疗效），实际上是在用行动把我反移情当中的愤怒表达出来，是在用行动告诉她：我不在乎你。而Dr. K教给我的方法，是用语言说出我的愤怒而以行动表达我的接纳。我思考再三，承担着病人跑到领导那里去告状说我不尊重她的风险，最终还是决定冒险一试。

到了那天，我内心其实是很不平静的，然而脸上还要做出平淡和自然。当我说出那些话，果然，病人开始抽泣，埋怨我为什么要以对抗性的态度来对待她，指责我在她面前变得抵触（defensive）。我努力保持平静，回报以沉默。病人继续指责我，说失约是她的习惯，不是故意的，并且每当她对她的家庭医生失约，医生都会打电话询问她的情况，令她觉得开心。她并且说，她有时觉得自己就像一个婴儿。我问她，当医生给她打电话时，她是否感到是个得到了照料的婴儿。病人否认。我一下子明白，否认大约是她常用的防御方式。我脑内闪过自己读过的关于这种防御方式的资料，突然感到对她有了更深的了解。我想起Dr. K说，做阐释时要谨慎，因为阐释往往含有侵略性、可能会令人不愉快，但对这类带有强大的“妨碍治疗的阻抗”的病人，不妨给他们提供阐释，使他们受到震动。于是我大胆地给病人提供了我的阐释。我说：我现在的印象是，你通过习惯性的失约来唤起其他人对你的注意，而当你失约后你的医生给你打电话时，你感到了被关心，你失约的象征性含义，跟婴儿在得不到抚养人的注意力时的哭泣是一样的。不出所料，我的阐释又被病人所否认。但是当病人在面谈结束离开时，她显得轻松了一些，对我说：我现在才知道，原来你一直在帮助我。那一刻，我的心终于放了下来，我知道我很可能对她实现了帮助，虽然只是一点点。让她今后稍微少失约几次、保持一定强度的心理治疗频率，就是目前我能为她做的。通过这次对我来说绝对可以用惊心动魄来形容的面谈，我了解了自己在工作中的情绪承受力，也更加懂得了这位来访者的心理结构。我会继续以行动强调我的中立性，因为如果我也像她的家庭医生那样每次在她失约之后给她打电话“嘘寒问暖”，只会加剧她心理状态的退行，使她变得更像一个“婴儿”，而如果要帮她摆脱这种消极的行为模式，我必须得把她当做一个能够为自己行为后果负责的成年人来对待。

在面对具体的每个来访者时，我提醒自己思考，他们在此时此刻需要的到底是什么。我觉得，不是每一位患者都能从一位有着温暖且不厌其烦的“知心姐姐”形象的治疗师那里获益。我希望我有能力为我的所有来访者都营造出适应他们需求的心理成长空间、成为他们在疗愈过程中需要我成为的那个角色。在写这篇文章的过程中，我想起两年多前，我连续两次取消面谈之后，Dr. K给我发来的带有对抗性口吻的短信，直到今天我才完全看清楚它的含义。再一次，深深地感谢我的分析师。

李沁云

2019年5月26日写于器堂楼上

（为保护来访者隐私，本文所涉及的案例抽去了可能透露患者身份的细节。）

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